논문소개
최근 우리나라 국민건강보험공단 자료 보도에 따르면 감기로 불리는 상기도 감염으로 인한 진료비용이 지난해만 1조7천억을 넘었고 횟수에 관계없이 병원을 찾은 사람은 2천만명이상인 것으로 조사되어 최근 5년간 감기 진료비용이 8조를 넘은 것으로 집계되었다. 이렇듯 감기 질환의 중요성이 매우 크므로 저번 호에 이어 감기에 관한 연구를 소개하고자 한다. 이번 논문은 일본에서 다기관 참여 임상연구로 갈근탕이 초기 감기증상 악화방지에 얼마나 효과가 있는지 “Non-superiority of Kakkonto, a Japanese Herbal Medicine, to a Representative Multiple Cold Medicine with Respect to Anti-aggravation Effects on the Common Cold: A Randomized Controlled Trial”이라는 제목으로 Internal Medicine 학술지에 2014년에 발표되었다.
[환자]
일본의 다양한 지역을 포괄하도록 9개 대학병원과 개인 의료기관 등 총 15개 의료기관에서 임상연구를 시행하였고, 연구대상자는 감기증상으로 인후부 불편감과 발한을 동반하지 않은 추위가 48시간 이내 발생한 경우에 포함되고 그 외 37.5도 이상의 발열, 감기 증상이 중증도 이상으로 나타나거나 이미 감기약을 복용한 경우 또는 다른 기저 질환이 있는 경우에는 제외되었다.
[방법]
총 피험자의 숫자는 이전 연구를 통하여 갈근탕에서 54.5%가 증상 악화되고, 양약에서 69.5% 증상이 나빠질 것으로 가정하여 그룹 당 161명 이상으로 결정되었다. 그래서 총 410명이 등록하여 209명이 갈근탕 그룹, 198명이 양약 그룹에 배정되어 각각 168명과 172명이 임상연구를 마쳤다. 두 그룹 간에 나이, 성별, 증상 발현 시간, 한약 또는 양약의 선호도 및 감기 증상 관련 항목 등에서 통계학적 차이가 없었다.
임상시험 약물인 갈근탕은 과립제로서 한 팩당 2그램씩 하루 6그램 복용하였고, 대조군 약물로는 상품명 Pabron Gold-A가 한 팩당 1.2그램으로 하루 3.6그램 처방되었는데 두 약물 모두 일본의 경우 일반의약품으로 유통된다. 갈근탕과 양약 모두 임상시험 참여시작일로부터 4일까지 복용지도 하였고, 중간에 증상이 경감되면 약물을 줄이거나 중단할 수 있고, 증상이 악화되면 의사와 상의하여 다른 처방을 시행하였다.
(※ Parbon Gold-A 하루 3.6그램 분량에 dihydrocodeine phosphate 24 mg, dl-methyl ephedrine phosphate 60 mg, guaifenesin 125 mg, acetaminophen 900 mg, lysozyme hydrochloride 60 mg, carbinoxamine maleate 7.5 mg, absolute caffeine 75 mg, vitamin B1 derivative 24 mg and vitaminB2 12 mg로 구성되었다.)
[평가]
임상연구 대상자 모두가 7일간의 증상 변화를 일기장에 기입하는 형태로 감기의 다양한 증상으로 코와 인후를 비롯한 전신의 다양한 증상 총 14가지 항목을 4개의 등급으로 :"전혀 없음", "약간"은 바쁠 때 증상 못 느낌, "상당"은 불편감이 항상 있는 상태, "심각"은 일상생활에 장애가 생기는 정도로 구분하였다. 기타 체온, 활동 정도의 제한, 육체적 상태 등도 평가하였다. 감기 증상이 좋아진 이후나 일주일 후에 재방문하여 기록한 일기장과 남은 약을 반납하였다.
주평가지표는 임상시험 참여일로부터 5일 안에 감기증상(콧물, 코막힘, 인후통, 기침, 가래 등의 증상)이 "상당"이나 "심각" 단계로 연속 이틀이상 올라간 경우로 설정하였고, 이차평가지표로는 ① 7일안에 감기증상의 악화 및 ② 5일 동안 주요 감기증상의 총합 ③ 7일 동안 주요 감기증상의 총합 세 가지를 설정하여 그룹별 변수를 종속변수로 하여 로지스틱회귀분석을 시행하였다.
[결과]
주 평가지표인 5일 이내 감기 증상의 악화는 갈근탕에서 22.6%이고, 양약에서는 25.0%로 다소 갈근탕이 낮았지만, 통계학적 유의성이 관찰되지 않았다. 이차평가지표인 7일 이내 감기 증상의 악화 및 감기 주요증상의 총합 역시 두 그룹간의 통계학적인 유의성이 관찰되지 않았다.(표1) 따라서 본 연구는 갈근탕이 감기 증상 완화에 양약에 비하여 우월하지 않다는 결론을 제시한다. 그리고 갈근탕의 비용이 하루 210엔이고 양약은 120엔으로 제시하면서 경제성 평가에서 갈근탕이 비교우위에 있지 않는다고 주장한다. 그럼 과연 감기에 갈근탕을 복용하는 것이 효과도 없고 비용만 낭비하는 것일까?
해설
우리는 논문을 읽을 때 반드시 대상 연구가 가지는 한계점 및 문제점을 파악하여 비판적 읽기가 필요하다. 우선 본 논문의 경우 샘플사이즈 설정에서 제시한 예상된 악화정도가 54.5%, 69.5%이었는데 실제 관측값이 22.6%, 25.0%로 매우 큰 차이를 보이고 있다. 본 논문에서 샘플사이즈에 관한 참고문헌으로 제시한 연구를 검토하였는데, 참고문헌의 기준값과 이 논문의 기준값이 일치하지 않았다. 여하튼 실제 관측값이 예측값에 비하여 절반도 관측되지 않았으므로 본 연구의 결론은 신뢰하기 어렵다. 두 번째로 호소증상별 악화정도가 제시되지 않아 갈근탕이 비교적 어떤 증상에 도움이 되는지도 알 수 없다. 세 번째로 임상시험 디자인에서 평가지표가 매우 중요한데 환자 자신이 기록하는 일기는 매우 주관적일 수밖에 없다. 더욱이 피험자는 임상시험 첫날 방문하고 종료시 내원하므로 그 기간 동안 얼마나 충실히 본인 증상을 보고하였는지 신뢰하기 어렵다. 그 외 약물 복용 순응도에 대한 조사도 이루어졌다고 기술하고 있으나 결과에는 전혀 언급되지 않아 과연 환자들이 얼마나 갈근탕이나 양약을 잘 복용하였는지도 알 수가 없다. 환자 모집 기관이 대학병원과 개인의원 등 다양하나 이에 따른 차이 역시 제시되어 있지 않다.
본 연구가 비록 상당수의 환자를 대상으로 다기관 대조군 무작위 배정 연구라 근거수준이 높다고 주장할 수 있지만 내용을 꼼꼼히 보면 그 결론의 도출에서 너무나 많은 논리적 모순을 가지고 있다. 따라서 논문을 볼 때 절대로 결론만을 읽어서는 안 되고 연구의 디자인을 잘 살펴서 해석하여야한다.