Ⅰ. 임상증거편(전회에 이어)

20) 마취과(통증 크리닉）
고령화사회라는 것은 동통성질환을 많이 가지고 있는 사회이기도하다. 이 영역에서도 한방치료의 필요성이 높아지고 있다. 전부 37편의 논문이 있고, 1보고는 이중맹검 비교시험이고, 29보고가 통상적인 비교시험으로 이루어졌다.

1. 안면신경마비
안면신경마비는 그 成因에 따라 다르겠지만, 증례에 따라서는 완전한 회복을 기대할 수 없는 경우도 있어 치료하는데 의외로 고생하는 경우가 있다. 서양의학적으로는 스테로이드제가 일반적으로 사용되지만, 시령탕이 더욱더 효과가 있다는 연구보고이다.

근거: 여기에서는 원인이 분명하지 않은 안면신경마비인 벨마비 99예를 스테로이드 투여군, 시령탕 투여군, 非투여군의 3군으로 나누어서 검토한 결과, 스테로이드의 효과는 非투여군과 다름없이 효과가 없었고, 시령탕群만이 마비 수치 상 유의한 변화를 보였다. 이것은 스테로이드를 제1선택으로 하는 지금까지의 통설을 뒤엎는 결과이다. 주목할만한 가치가 있는 연구로서 추후 추가 시험결과가 기다려진다. <표1 참조>

2. 안면경련
안면경련은 안면신경 지배근에 보이는 주기적 불수의운동을 일으키는 질환이다. 보튤리누스독소(botulinus toxin)의 국소주사나 쟈넷(Janet)의 수술 등도 실시되지만, 일상적인 치료수단이 아니기 때문에 권하는 쪽도, 받아들이는 쪽도 소극적인 자세가 보통이다. 이 질환에 芍藥甘草湯이 효과가 있다는 보고가 있다.

근거: 배경인자에 유의차가 없는 20예의 안면경련을 芍藥甘草湯투여군 10예와 非투여군 10예로 무작위로 나누어서 치료경과를 관찰했다. 그 결과 半定量的 4단계 중증도 수치의 비교에서 투여 12주 후, 16주 후에 있어서 모두 유의차(p＜0.05)를 가지고 작약감초탕이 개선시켰다. <표2 참조>

21) 기타 진료영역
어느 특정진료과로 분류하기 어려운 증례보고를 여기에 정리한다. 말하자면 틈새영역에서의 한방약의 활용이다.

1. 상부 또는 하부소화관검사의 前處置
통상적인 검사에서 사용되는 항콜린제와 글루카곤(glucagon)의 주사 대신에 芍藥甘草湯을 복용시킨다는 다수의 연구가 있다.

근거 1: 58예의 상부소화관 내시경검사환자를 항콜린제 주사군과 작약감초탕 내복군과의 2군으로 나누어서 VAS(visual analogue scale)에 의해서 「통증」「고통」을 수치화해 비교했다. 그 결과 작약감초탕은 항콜린제와 동등한 고통완화효과를 나타내었다. 70세이상의 피험자는 모든 예에서 작약감초탕을 투여한 바, 통증과 고통의 정도가 70세 미만과 동등하였다. <표3 참조>

芍藥甘草湯을 前처치에 사용하는 임상연구는 注腸의 前처치에 있어서도 실시되고 있다.

근거 2: 3시설에서 60예를 대상으로 이루어진 시험에서는 Brown變法群과 芍藥甘草湯투여군 각 30예로서 실시되었다. 작약감초탕 群은 유의하게 숙면을 취할 수 있었고, 야간의 복통과 배변을 유의하게 개선시켰다. <표4 참조>

대장내시경검사에서는 잔변량을 적게하기 위해서 大黃甘草湯을 사용한 연구가 있다.

근거 3: 2시설에 있어서 60예의 대장내시경검사에서 Brown변법군, 大黃甘草湯群으로 무작위로 나누어서 실시한 결과를 비교분석했다. 대장내시경검사의 前처치법으로서 대황감초탕을 사용하는 방법은 腸管의 洗淨능력이 뛰어나고, 거의 모든 예에서 정확한 검사가 가능하였다. 따라서 대황감초탕을 사용하는 前처치법은 매우 유용한 방법이다. <표5 참조>

2. 기타
芍藥甘草湯은 각종 有痛性의 근육경련 병태에 응용된다. 이 임상보고는 원인이 알코올의존성인 경우이다.

근거: 16예의 알코올의존증에 동반한 　腹筋 경련(장딴지의 쥐) 환자에게 芍藥甘草湯을 이용하여 양호한 결과를 얻을 수 있었다는 보고이다. <표6 참조>

22) 의료경제
최근 고령화사회에 따른 의료수요의 증대와 더불어 의료경제는 증가의 도를 더해가고 있다. 한방치료는 간결한 처방구성으로 치료가 이루어진다는 특징을 가지고 있고, 또한 저렴한 의료비용으로 해결이 가능한 의료기술체계이다. 이 때문에 특히 의료경제 항목을 두어 이와 같은 연구보고를 다루기로 하였다.

근거: 서양의학적인 鐵劑는 단독복용에서는 胃를 상하게 하기쉬어 위장약 등의 보조약이 필요하게 되고, 결과적으로는 약제비용이 높아지게 되는 경우가 많다. 한방약이 적절하게 운용된다면 이와 같은 보조약은 필요 없기 때문에 저렴한 가격으로 해결될 수 있다. <표7 참조>

Ⅱ 연구방법

「동양의학에 있어서 EBM구축에 관한 제안」
吉田　勝美(聖마리엔醫大 예방의학교실　교수)·山本　龍隆(同 예방의학교실 강사)

A. 건강부담의 측면에서 본 의료요구

(1) 첨단의료와 예방의학에서의 기대
현재 의료기술의 급속한 진보에 따라 고도선진의료가 급속한 기세로 일상진료에까지 들어오기 시작하였다. 고도선진의료가 가져오는 혜택은 크지만, 의료비와 치료에 의한 육체적인 부담도 무시할 수 없다.

이들 치료의 목적은 발병한 환자에 대한 대응이고, 발병을 피하게 하는 것을 목적으로 하지 않는다. 이 때문에 고도선진의료가 진행됨에 따라 사회전체의 부담은 커지게 되고, 새로운 방향성이 요구된다.

(2) 동양의학에 대한 기대
이와같은 새로운 방향성을 추구하고, 발병을 예방하는 대책과 육체적·정신적부담이 적은 의료에 대한 관심이 모아지고 있다. 이 방향성의 하나가 상호보완 대체의료이다. 구체적으로는 아토피성 질환과 화분증 등의 만성질환에서부터 암환자의 QOL(생명의 질)을 고려한 의료까지 광범위하다.

상호보완대체의료에서는 인체의 자연치유력을 중시하고, 환자에게 부담을 주는 치료를 될 수 있는 한 적극적으로 줄이는 것을 기대하고 있다.

이 상호보완대체의료 중에서 「동양의학」이 가지고 있는 치료효과는 일본 고유의 지식과 경험이 집적되어 있고, 이 성과를 현재의 「근거에 입각한 의료(EBM)」에 대비시켜 정리하는 것은 중요한 일이라고 생각된다.

B. EBM의 배경

(1) 역사
오늘날 의료가 직면하고 있는 과제로서
▲의료비의 증대 ▲인구의 고령화 ▲환자의 자기결정권 ▲의학지식·기술진보를 들 수 있다.

의료비의 증대는 경제활동 속에서 적절한 의료비지출을 요구하는 논쟁을 불러일으키고 있다. 이와같은 적절한 의료기준으로서 EBM이 하나의 기준으로서 주목받고 있다. 인구가 고령화함에 따라 나타나는 의료비의 급등과 더불어 종래의 연명을 위주로 한 의료에서 QOL을 높이는 방향으로 요구받고있다. 의료에 있어서 정보공개와 설명책임이 요구되어지고, 한편으로는 다양화되어지는 가치관 속에서 환자의 자기결정에 근거한 판단이 존중되고 있다.

이와같은 배경에 이르게 된 현재, 새로운 의료도 포함하여 오랜 역사를 가지고 있는 동양의학에 대해서도 설명책임이 있는 정보공개가 필요하게되고, EBM의 이념이 일상진료에서 요구되고 있는 실정이다.

(2) 평가

과학적 근거로서 추구되어지는 것은
▲대표성있는 대상자로부터 ▲적절한 방법을 사용하여 ▲한쪽으로 편중되지 않는 결론을 내리는 것이다.

대표성이 있다는 것을 보증하기 위해서는 충분한 증례수를 확보하는 것이 필요하다. 적은 증례수로는 우연성과 개인차가 결과를 좌우할 가능성이 있어 염려가 된다. 따라서 충분한 데이터수가 필요하게 된다. 이 충분한 데이터수라는 것은 비교대조로 하는 치료법의 검증을 통하여, 그 효과의 차이를 구함으로써 이루어진다.

적절한 방법을 사용함에 있어서 다음의 몇가지 조건이 포함된다.

진단기준과 치료법의 통일과 효과판정 기준의 적정화이다. 진단기준은 대상집단을 균질하게 하기 위해서 중요하다. 진단기준이 충족되지 않는 경우, 대상으로 하는 집단이 異質的이 될 가능성이 있고, 결과가 제각각이며, 다른 연구결과와 비교하거나 통합할 수 없게 된다. 치료법의 통일은 투여간격과 투여량을 고정시키고 개별화가 되지 않도록 한다. 효과판정의 방법에 관해서도 통일된 기준과 측정법을 채용하는 것이 요구된다. 효과를 어떤 형태의 검사법으로 판단하는 경우에는 정밀도의 관리가 적절하게 이루어지는 것이 필요하게 된다. 특히 여러 시설에서 이루어질 때에는 「내부정밀도 관리」이외에 「외부정밀도 관리」에 의한 측정결과의 호환성을 확보하는 것이 요구된다.

한쪽으로 편중되지 않는 결과를 얻기 위해서는 무작위화 작업이 필요하다. 진단기준에 맞춰 후보가 된 증례를 치료군과 대조군으로 무작위로 배정하는 것이 요구된다. 무작위 배정을 함으로써 어느쪽의 군에서도 치료저항성과 치료이외의 요인으로 결과가 잘못되지 않도록 하는 것이다. 한쪽으로 편중되지 않는 결과를 보증하기 위해서는 치료자와 그 대상자간에 치료방법에 관해서 보이지 않도록 숨겨서 모르게 하는 브라인드가 필수조건이다.

<계속>