건강보험심사평가원 창립 10주년 국제심포지엄 ‘국민의료의 질과 비용의 적정성 보장’이 5월 25~26일 양일에 걸쳐 열렸다. 일본, 대만, 미국 등 각국 의료보험 전문가들이 의료보험 관련 제도를 발제했다. 일본은 DPC라는 포괄수가제 형태의 지불제도를 시행하고, 대만은 가장 먼저 총액계약제를 도입했다. 국내에서는 작년부터 총액계약제가 적극 논의되기 시작했기 때문에 일본과 대만의 사례가 눈길을 끈다. 3편의 주요 논문을 정리해 싣는다.       -편집자 주

대만 의료심사 비용보다 의료 질에 맞춰 진행될 것
수가 총액계액제 규정… 금년부터 포괄수가제 병행

발제: 대만의 NHI 의료심사 시스템
연자: 마오-팅 쉰(NHI 연구원)

2008년 대만은 인구가 2,300만, 10.4%가 고령인구, GDP가 17,505달러, 1인당 국민의료비 지출이 1087달러, 기대수명이 남자 75.6세, 여자 81.9세이다.

대만은 가입자(모든 국민)의 경우 의료보험 의무가입제이며, NHI가 유일한 기관으로 정부에 의한 단일지불시스템을 운영하고 있다. 의료 공급자의 92%가 NHI와 계약을 맺고 있다. 균일화된 수가는 총액계약제에 의해 규정된다. 과거(1995년) 행위별수가제(FFS)와 Case payment를 운영했지만 1998년~2002년까지 총액계약제(Global Budget)를 사용해 왔고 금년부터 포괄수가제까지 도입했다.

NHI는 의료심사를 하는 유일한 기관이며, 의료심사의 목적은 적절한 서비스가 제공됐는지, 보험자는 적절한 비용을 지불했는지를 판단하는 것이다. NHI(National Health Insurance 국가건강보험국)는 대만 복지부 산하에 있으며 국 산하에는 의료심사부 등 6개의 부서가 있다. 심사부가 하는 의료심사에는 위원들이 하는 상시심사도 이뤄지지만 비상임 위원들(의사)이 직접 심사하는 동료평가(상호평가)도 이뤄지고 있다.

의료기관에서 청구가 들어오면 청구심사 과정에 따라 다시 돌려보낼지, 삭감할지, 지불할지 결정하게 되는데, 이 과정에서 전체 건수가 아닌 표본을 추출해 상호평가를 한다. 대만의 경우 전산청구가 100% 이뤄지는데 1995년 10% 정도였는데 2000년부터 100%에 도달했다.

심사에서 판단되는 규정은 371개로 보험자의 자격요건이나, 국가보험의 이익 규모, 가격이나 연령, 성별, 의사의 전공 등이 규정을 준수했는가를 체크한다. 이는 전산화돼 자동으로 체크된다.

지불을 거절하는 경우는 의사협회와 협의하며 각각의 지표에 대한 한계점을 정한다(예를 들어 작년에는 90번째 백분위 수까지). 자동적으로 그 외의 부분은 탈락시킨다. 의료기관의 프로필 분석의 사용지표는 404개 정도 된다.

상호평가는 다른 의사들에 의해 진행되는데 모든 건수를 하지 않고 무작위 표본을 추출해 심사를 한다. 그 이유는 청구건수가 너무나 많고 서로 다른 케이스이기 때문이다. 2009년만 해도 외래환자 건수가 3천만건, 입원환자 청구건수가 26만건에 달한다. 상호평가를 하는 목적은 인력이나 시간, 비용을 절약하고 효율성을 높이기 위해서다. 양의사나 중의사나 모두 1/100의 샘플링 비율을 갖고 있으며 치과의 경우는 1/20, 입원의 경우 1/15의 비율을 갖는다. 이는 3% 정도의 조정율, 3%의 삭감률을 적용하고 있으며 병원의 경우 한명 당 500검씩 심사를 한다.

의료청구 심사와 대응 과정을 보면 지불이 거절될 경우 분쟁 및 조정위원회(보건부 산하)에 문제를 제기하거나 법적 소송까지 갈 수 있다. 2005년의 경우 74건의 분쟁 건수가 발생했으며, 이는 전체 건수의 0.01% 정도로, 이 중 20%는 중재에 성공했다.

총액계약제 도입 후 상호평가를 실시했는데 상호평가는 의학협회에 맡겨 자율성을 보장하고 있다. 해다협회는 심사 의사를 선출할 수 있는 자격을 가지며 심사규칙의 제정에 대한 제안도 가능하다.

대만 보건의 큰 문제 중 하나가 항생제 남용이다. 조사한 결과 처방율 기준 30% 정도로 잡힌다. 2008년 30%인데 그 이상 처방되면 삭감 조치된다. CT의 경우 역치로 25%를 적용하고 있다.

DRG의 경우 향후 5년간 더 확대할 계획이다. DRG는 의료의 질에 초점을 맞춰 비용이 아닌 환자와 질병의 기원에 중심을 놓고 심사를 한다. 의료의 적절한 사용에 초점을 맞춘다. 즉 여기에는 경미한 질환에 입원이 과연 필요한가, 치료의 정확성, FEE SHIFTING(아시아국가는 대부분 종합병원에 대규모 외래환자가 몰리는 현상이 많아 외래환자에 발생하는 비용이 많은데 이를 입원환자 케어에 관련한 비용으로 전환되도록 하는 것), 의료서비스에 대한 적절한 질 등에 초점을 맞춘다.

심사 후 불필요한 입원기간, 불필요한 외과수술 및 치료, 환자 안정이 안됐는데 퇴원시키는 경우, 전문가가 인정 못한 수준의 치료가 수행되면 지불을 거부하게 된다. 다만 지불에 대한 삭감이나 분쟁에 대한 기준을 마련할 필요가 있다. 프로필 분석을 통해 의료기관의 비정상적인 관행의 파악이 가능하다. 상호평가나 동료심사는 의료협회에 위임해 자율성을 높이고 분쟁 건수가 감소하는데 역할을 했다. 이에 대한 기전을 마련하고 이를 협의하는 데는 시간이 필요할 것으로 보인다. 앞으로 대만에서의 의료심사는 비용보다 의료의 질에 맞춰 진행될 것이다.


행위별 수가제 초과의료행위 초래… DPC 도입 배경
의료비용 감소에 효과, 의료의 질 저하 문제로 지적

발제: Case-mix Based Payment in Japan Games Played by Policy-Makers and Providers
연자: 나오키 이케가미(일본 보건경제학회 회장, 게이오의대 교수)

일본 문화는 하모니다. 갑작스러운 개혁은 하지 않는다. 일본의 지불제도는 이걸 알아야만 이해할 수 있다. case-mix based payment란 무엇인가? 포괄적인 지불은 분류된 서로 다른 환자의 그룹에 따라 만들어져 있다. 각각 병원의 환자그룹 구성은 case-mix로 돼있다. 높은 비용이 발생하는 그룹의 환자 비율은 높아지고 수익도 상승한다.

환자들의 분류체계 구성도 필요하다. 그룹 내 환자들은 비용도 동일하다는 전제 하에 서비스 질을 보장하기 위해 분류체계를 만든다. 행위별수가제는 초과의료행위를 불러일으킨다. 의료 공급자는 물론 행위별수가제를 주장했다. 2003년 국가 재정문제로 DPC(Diagnosis Procedure Combination)를 시작했다. DPC의 분류 디자인은 전공을 그대로 두고 일부는 포괄적으로 일부는 좀 더 구체적인 분류를 사용했으며 약 2500그룹으로 나눴고 이 중 1500개만 실제로 사용됐다.

DPC 코드는 14개 숫자코드로 돼있다. 1~6은 진단명, 7~14는 치료명이다. 예를 들어 14개의 숫자에서 앞의 숫자 2개(1~2)는 주요 진단명, 그 뒤 숫자 4개(3~6)는 세부 질환명(예를 들어 위암), 그 다음 숫자 1개(7)는 사용하지 않으며 그 다음 숫자 1개(8)는 선천성 질병, 나이, 무게코드이며, 그 다음 숫자 3개(9~10, 11)는 각각의 수술코드, 그 다음의 숫자 12, 13, 14도 각각 화학요법 등 어떤 치료내용을 했는지에 대한 코드를 기록하게 돼있다.

DPC는 특정 기간 동안 날짜비율, 입원일자, 병원비율(간호인력 등 비율X환산지수), 행위별수가제에 의해 제공된 서비스 등의 요소를 특정 수식에 맞춰 계산한 수가에 의해 지불된다. 그렇다면 왜 DPC가 확산될 수 있었나? 지불자는 DPC가 더 확대돼야 한다고 주장한다. 병원의 경우 급성병원이라는 것을 보여주기 위해서, 오리지널에서 제네릭으로 이동하는 등 비용 절감효과가 있기 때문이다.

그러나 병원에 있어 새로운 문제들이 생겼다. 병원들이 재입원을 시키는 방법으로 수가를 높이는 편법을 썼다. 때문에 이를 방지하기 위해 3일 내 재입원의 경우는 수가로 인정해 주지 않도록 방책을 세웠다. 청구 시에는 모든 서비스를 기재해야 하며 저사용된 경우 평가가 더 어려운 문제가 있다.

DPC 도입 효과를 보면 제약이나 검사 등의 제공에 따른 인센티브를 없앴고 표준화된 지불형태를 만들어 표준화된 의료서비스를 만들어 냈다. 의료서비스에 대한 조사 데이터를 제공할 수 있다. 부정적인 효과로는 허위보고 등으로 잘못된 데이터가 생길 수 있다. 특히 의료의 질 측면에서 보면 고령 환자에게 의료서비스가 저사용되거나 입원 조치 거부, 방치하다 퇴원시키기 등 의료의 질 저하가 문제가 됐다.

병원들이 점점 더 부담이 늘어나고 응급의료가 제한된다는 지적도 나온다. 점점 더 큰 질환을 보상해줘야 한다는 요구가 나온다. 환산지수가 불공평하다는 지적도 나오고 있다. 결과적으로 볼 때 정부는 정책을 만들고 공급자들은 대비책을 취하며 정부는 또다시 새로운 정책을 만드는 등 이런 과정이 반복된다. 지불제도는 정부와 공급자들이 하는 게임 같다. 게임이 한번 시작되면 멈출 수 없다. 의료서비스 조사자들은 행복을 지켜내야 한다.


보험정책과 의료정책의 유기적 관련 필요
대학병원 등 참여 저조 DRG 효과 불투명

발제: 한국의 진료비 지불제도
연자: 권순만 서울대 교수

한국은 1989년 이후 SHI(사회적의료보험)를 통해 전인구에 대한 의료보험이 보급됐다. 그러나 혜택 범위는 낮아지면서 본인부담금이 전체 의료공공비용의 34~40%에 달한다. 이는 결과적으로 지불제도 개선에 대한 과제로 남겨졌다. 의료보험 지불제도는 오직 보장된 서비스에만 제공된다. 그리고 발전된 지불제도는 의료 공급자들을 보장되지 않은 서비스로 움직이도록 이끌 것이다(즉 보장되지 않은 서비스를 보장된 서비스로 대체).

의료 전달체계를 보면 민간의료 전달체계(병원의 90%가 민간의료 전달체계)가 중심이 돼 있으며 이들은 강력한 이익 지향성과 지불제도 개선에 대한 강력한 반대 입장을 갖고 있다. 또 병원과 의원 사이의 경쟁 때문에 병원들은 거대한 외래환자 시설을 갖추고, 의원들은 작은 입원환자 시설을 갖추고 있는 것이 특징이다. 외래환자와 입원환자 진료에 대한 지불은 구별하기 어렵다. 이러한 특징 때문에 총액계약제를 도입할 때 입원/외래, 병원/의원으로 나눌 수 있을지, 서구처럼 도입하기는 쉽지 않을 것이다.

한국의료는 2008년 7월 장기요양보험을 도입했고, 통제된 행위별수가제를 도입하고 있다. 상대가치수가 system은 서비스와 특성 전체에 걸쳐진 상대적인 가격에 맞추기보다 가격 수준을 조절하는 수단으로서 사용돼 왔다. 그러나 행위별수가제는 전체 의료의 증가(더 잦은 방문, 더 긴 지체), 치료강도의 증가(날/방문 때마다 더 많은 진료내용 또는 검사)로 인한 문제점이 제기된다.

또한 통제된 행위별수가제에 대한 문제들로 불완전한 가격 책정(차등을 둔 마진)은 1) 의사 자신의 서비스에 대한 통제되지 않은 조언(예를 들어 의약품) 2) 더 수익성 있는 서비스(예를 들어 정상적인 의료전달 대신 C-Section), 전공과목에 의한 의사공급의 왜곡(예를 들어 피부과학이나 안과학 같은 더 많은 수익을 안겨주는 그러한 전문분야에 더 많은 의사가 이끌린다) 등의 문제를 야기한다. 또 가격 수준을 두고 벌어진 소모적인 논쟁, 즉 어떻게 가격 수준을 정하고 어떻게 가격 수준의 타당성을 판단할 것인가에 대한 논란의 여지가 있다.

병원들의 보고된 비용 또는 보고된 재정상황은 오해의 소지가 있다. 왜냐하면 공급자들은 실제 가격을 보고하지 않는 경향이 있기 때문이다. 실제 가격일지라도, 공급자들이 효율적이고 최적의 시술을 기반으로 했을까 하는 타당성 있는 가격인지에 대한 문제도 제기된다.

또 다른 문제점으로 환산지수가 있다. 환산지수에 대한 건보공단과 공급자연합(의협 등) 사이의 협상은 자주 실패하며 그에 따라 정부가 환산지수를 결정했다. 과거 획일적인 환산지수가 의과, 치과, 한방에 제공돼 왔다. 최근에는 유형 별 의료타입에 따라 환산지수가 분리된 협상이 되고 있다. 의료 공급자들은 의협을 제외하면 보다 행복해지고 있는 것으로 보인다. 그 이유는 상대적인 가치 규모에서의 차이점, 공급자 수입 중 수익안에서의 건강보험 역할의 차이점 때문이다.

DRG에 기반한 지불제의 시범사업이 7개 질환 영역으로 시행될 예정이다. DRG에 기반한 지불제의 수가는 의료 공급자들의 참여 독려를 위해 대응관계에 있는 행위별수가제의 수가보다 더 높게 책정됐다. 2007년 현재 공급자들의 69%가 DRG에 참여하고 있다. 의원의 78%, 병원의 41%, 종합병원의 38% 등이다.

DRG는 입원환자 건수의 8.4%, 건강보험 지출의 2.8%(병원의 경우 건강보험 지출의 1.9%, 의원의 경우 건강보험지출의 5.1%), 입원환자 건강보험 지출의 6.0%(이는 의료 공급자들의 전체 행위에 한정된 효과를 미침)를 차지한다. 초반 평가는 머무르는 기간과 가격에 대한 효과(1999-2000년)로 보면 의료비용 8.3% 감소, 머무르는 기간 3.0% 하락을 가져왔다. 항생제 사용은 입원환자는 29.6% 감소, 퇴원 때 23.6% 감소, 퇴원 이후 27.0% 증가의 결과를 나타냈다. 검사일수는 입원기간 전 증가되고 병원에서 감소됐다. 대개 일반적으로는 대체효과가 있다. 전체적인 효과는 비용의 축소로 인해 긍정적이다. 의료의 질에 있어서도 합병증, 재수술 등 부정적인 효과는 없었다.

2009년 심평원에 의한 평가에서는 서비스의 총액은 행위별수가제에 의해 지불된 것보다 DRG에 의해 의료 공급자들이 지불한 것이 더 낮다. 다른 연구결과(권순만, 2009)를 보면 DRG 참여 첫해와 그 이후의 결과가 다르게 나타났다. DRG 전환 이후 전반적으로 의료량은 감소했으나 필수적인 부분에서는 이전과 큰 차이가 없는 것으로 나타났다.

그러나 행위별수가제에 비해 높은 수가가 의료기관들의 유인 요인으로 작용하는 등 연구결과를 전적으로 신뢰하기 어려운 측면이 있다. 전체 환자 중 DRG 적용환자가 전체의 8.4% 수준에 불과한데 시범사업이라는 이름으로 DRG 지속할 필요가 있는지 의문스러운 수준으로, 정책적 결단이 필요하다. DRG에 병원의 참여를 유도하기 위해 수가를 높이고 있지만 제도에 참여하는 기관이 이익을 극대화하지 못하면 참여하지 않기 때문에 순수한 효과라 볼 수 없다. 공공병원이나 대학병원 참여가 저조한데 이렇게 진행될 것이라면 아예 하지 않는 것이 낫다.

지불제도개선을 위한 과제들을 살펴보자. 의료의 질 모니터링과 정보시스템이 필요하며, 보장되지 않은 의료서비스를 보장된 서비스에 포함시키고, 정책그룹에 관심을 가져야 한다. 지불제도 개선에 반대하는 공급자를 어떻게 극복할 것인가? 전략적인 실행계획이 필요하다.
병원에 대한 DRG는 재논의가 필요하다. 총액계약제는 보험자와 공급자 간 위험 부담을 나누고 논의부터 시작하는 것이 우선돼야 한다.

효율적인 의료전달 시스템을 지지하기 위한 지불제도란 주된 의료관리 시스템을 강화하기 위해서는 금전적인 인센티브를 줘야 한다. 건강보험정책과 보건의료정책의 유기적 관련이 필요하다. 계속되는 의사 양산, 병원 진입 등은 의료의 낭비가 커질 수밖에 없다. 건보만 따로 보지 말고 유기적으로 함께 고려해야 한다. 불필요한 의료인과 병원의 진입을 막아야 할지도 모른다.

정리= 이지연 기자