보험의 이해(1) - 한방의료행위와 신의료기술
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보험의 이해(1) - 한방의료행위와 신의료기술
  • 승인 2011.04.07 11:28
  • 댓글 1
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김경호

김경호

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환자를 진료하고 난 후 보험을 청구해야 할 때 용어를 잘못 해석했다거나, 또는 청구방법을 몰라서 불이익을 겪는 일들이 종종 있을 것이다. 이에 본지는 보험에 대한 개괄적인 이해를 돕기 위해 ‘보험의 이해’라는 코너를 신설, 대한한의사협회 김경호 보험이사의 글을 게재한다.  <편집자 주>

의료행위란 국가에서 의료에 종사하도록 면허를 받은 사람이 시행하는 것을 말한다. 그 중에서 한방의료행위에 종사하도록 면허를 받은 한의사가 시행할 수 있는 것이 한방의료행위이다. 한방의료행위의 타당성, 유효성, 안전성을 평가하고 관리할 수 있는 기전의 필요성이 있다. 국민들이 보다 안전하고 유효한 의료서비스를 받게 하기 위함이다.

따라서 국가에서는 의료행위에 대한 정의를 각 유형별 단체에서 정리하도록 하고 있는데, 한방의료행위에 관한 부분은 대한한의사협회에서 학술적으로 정리하도록 하고 있다.

한방의료행위는 크게 급여행위, 비급여행위, 미결정행위, 임의비급여행위로 나눌 수 있다.

한방의료행위 중 보건복지부장관령에 의거 ‘급여’로 고시된 의료행위를 급여행위라고 하며, ‘비급여’로 고시된 의료행위를 비급여행위라고 한다.

둘 다 복지부장관령에 의해 고시된 행위이기는 하나, 급여는 전체 진료비 중 일부를 환자가 부담하고 나머지를 보험자가 부담하는 행위이고, 비급여행위는 비용의 전부를 환자가 부담하는 행위이다.

미결정행위는 신의료기술 신청을 통해 의료행위로서는 인정을 받았으나, 아직 급여로 할 것인지, 비급여로 할 것인지에 대한 결정이 내려지지 않은 행위를 말한다. 이 행위에 대해서는 요양급여행위 결정을 신청한 기관에 한하여 비급여로 수가를 받을 수 있다.

다만 신청하지 않은 기관은 수가를 받아서는 안 되는 행위이다. 또한 신의료기술결정 신청을 하였으나 임상적 안전성, 유효성 평가를 받지 않은 행위에 대해서는 신청기관이라 하더라도 수가를 징수하여서는 안된다.

임의 비급여행위는 급여 또는 비급여로 고시되지 않은 의료행위를 말하며, 신의료기술 신청도 하지 않은 행위이다. 즉 미결정상태도 아닌 것을 말한다. 임의비급여행위에 대해 요양기관에서 임의적으로 환자에게 비용을 징수하는 것은 불법으로 되어 있다. 국가가 인정하지 않는 행위에 대해 환자에게 임의로 시술하고 비용을 징수하지 말라는 것이다. 임의비급여행위는 비용 징수시에 환수 조치되는 행위이다. 따라서 새로운 의료행위를 도입하고자 할 때는 반드시 신의료기술결정 신청을 해야 하고 임상적 안전성, 유효성 평가를 받은 후 요양급여행위결정 신청을 한 후에 환자에게 비용을 징수해야 한다.

결론적으로 국가가 평가를 거쳐 임상적 안전성, 유효성을 평가한 의료행위에 대해서만 보험급여이든, 비급여이든 비용을 징수할 수 있다는 것이다. 그 외에 요양기관에서 임의적으로 환자에게 비용을 징수하는 것은 모두 임의비급여로 간주된다.

조금 복잡하기 하지만 이에 대한 이해를 충분히 하여 불이익을 받는 일이 없도록 해야 할 것이다. 다음에는 신의료기술 결정 신청 및 결정행위 조정 신청에 대해 알아보도록 하겠다.

  김 경 호
 대한한의사협회 보험이사



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전종욱 2011-04-12 00:11:28
첫편이 명료하게 와 닿네요. 앞으로 글, 기대가 큽니다. ^^ 좀더 지면을 넓게 할애해도 좋지 않을까요?

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