김지용의 ‘척추관절보감’ <13> 건염
이번 몸 이야기의 주제는 건염이다. 힘줄에 대해서 따로 정리된 전문 서적도 없을뿐더러 임상에서도 크게 중요한 부위로 취급받지 못하고 있다. 그러나 실제로 건염으로 고생 받고 있는 환자들은 아주 많으며, 쉽게 호전되지 못해 만성 건염으로 넘어가는 사례도 많다.
한방재활의학과 전문의
힘줄이란 무엇인가?
환자들이 가장 많이 헷갈려하는 것이 인대와 건의 차이이다. 둘 모두 콜라겐 조직으로 우리 몸을 지지하는 역할을 하게 되는데, 건과 인대의 차이는 어떤 조직사이를 연결하는가로 결정이 된다. 뼈와 뼈를 연결하는 것은 인대이고, 근육과 뼈를 연결하는 것은 건이다. 건(힘줄)의 경우 Type 1 collagen으로 이루어져 있으며 높은 장력을 가지고 있어서 그 장력은 뼈와 비슷하다.
콜라겐은 섬유다발로 정렬되어 있으며 대부분 건(힘줄)의 진행방향으로 주행하지만 일부는 수직 및 나선형으로 존재하기도 한다. 건(힘줄)이 미세하게 찢어지는 Micro-injury의 경우 초음파 에코상 장축의 긴 띠 형태를 주로 띄지만, 가끔은 장축상에서 수직선 상으로 발견되는 경우도 있다. 건(힘줄)은 건내막(endotendineum, 힘줄속막)이 모여 건상막(peritendineum, 힘줄다발막)이 된다.
느슨한 결합조직, 탄력섬유, 작은 혈관과 함께 모여서 최종적으로 건외막(epitendineum, 힘줄바깥막)으로 감싸져 있다. 건외막의 경우 가장 외부를 싸고 있기 때문에 그 강도가 가장 튼튼하다. 역으로 건외막의 손상이 발견된 경우 건의 손상정도는 가장 크다고 할 수 있다.
건(힘줄)은 그 부착하는 방식에 따라서 2가지로 나눌 수 있다. 끝부분이 뼈와 직진으로 연결된 건(1형)과 부착부위 직전에 방향이 바뀌는 건(2형)으로 나눌 수 있다. 마찰을 줄이기 위해 각각 다른 외피로 덮여있기 때문에 초음파 상 다른 특징을 나타낸다. <사진 1 참조>
1형의 경우 loose areolar and apdipose tissue로 이루어진 건주위조직(paratenon)으로 감싸져 있다. 이 건주위조직은 군데군데 혈관의 통로가 존재한다. 건주위조직은 건상막(epitendineum)과 섞여서 건초(peritendon)를 형성하는데, 이 부위는 초음파 음영상 얇은 고에코의 막으로 보이게 된다.
위의 영상에서 보면 a에 해당하는 것으로 건 내부의 직선상의 콜라겐 섬유들이 고에코로 표시되고, 겉표면은 더욱 질긴 건초(peritendon)로 되어 있어서 두꺼운 직선상의 고에코로 표시된다.
1형의 경우 장력이 강하기 때문에 강한 힘이 전달되는 경우에 많이 볼 수 있다. 특히 아킬레스건이 대표적이다.
2형 건조직은 활액막과 동일한 세포층으로 이루어진 세포내막을 가진 활막초(synovial sheath)로 덮여 있다. 즉 부드러운 물주머니가 내부에 있다고 생각할 수 있겠다. 내부층은 건상막(epitendineum)을 덮고, 바깥쪽은 주변 결체조직과 이어진다. 이 두 층은 힘줄간막(mesotendon)으로 연결되어 있는데 이는 활액막에 혈액공급의 통로를 제공한다.
왜냐하면 두 층 사이에 윤활액을 생성하기 위해서는 혈류공급이 1형보다는 더 잘돼야 하기 때문일 것이다. 활액막은 건초 안에서 건이 마찰력 없이 미끄러지게 한다. 힘줄 주변에 뼈조직이 많은 경우처럼 잦은 마찰이 있는 위치에서 많이 발견되는데, 회전근개의 힘줄이 여기에 해당된다. 2형 건조직에 건활막염(tendosynovitis)이 있는 경우 이 안의 막에 부종이 발생한다. b에서 보이는 초음파 음영상에서 건주위의 저에코 영역으로 확인할 수 있다.
건(힘줄)은 해부학적 위치를 유지하기 위해서 지지대를 갖는 경우도 있다. 건(힘줄)의 경우 주변에 관절이나 뼈를 지날 경우에 해부학적 위치를 유지하기 위해서 retinacula라는 지지대를 지나게 된다.
지지대의 양끝부분에 위치한 뼈의 융기부분에 부착된 심부 근막의 일부가 두꺼워지면서 만들어진다. 위의 c그림에서 보면 초음파 음영상 건을 감싸고 있는 반원상의 저에코 영역으로 확인되는 지지대가 있다. 마찰에 의해서 염증이 발생한다면 저에코 영역의 사이에 삼출물에 의해서 그 저에코 영역이 더 두껍게 나타나게 될 것이다.
주로 손가락과 같이 말초부분에 존재하는 유형이다.
건염과 구분되는 건증(Tendinosis)
보통 반복된 근육사용에 의해서 힘줄에 과도한 긴장에 가해지면 염증이 발생하기 쉽다. 통증을 동반한 건의 병적 상태(Painful tendinopathy)를 종종 건염(tendinitis)이라고 부르지만, 모든 건의 병리적 상태가 건염은 아니다.
만약 퇴행성 변화를 동반하게 된다면 이는 건증(Tendinosis)이라는 용어를 사용하는 것이 옳다. 퇴행성 변화의 경우 조직병리학적인 관점에서 관찰해야한다. 건증(tendinosis)에서는 건의 조직학적 구성을 이루고 있는 콜라겐이 손상되는데 이는 허혈성 손상이나 세포독성의 결과 퇴행성 변형이 발생한 것이다.
그 결과 Glucosaminoglycan의 축적을 초래하게 된다. 쉽게 말해서 힘줄에만 나이가 들어서 단단한 콜라겐 조직이 허여멀건한 겔같은 조직으로 바뀌어서 조직의 내구성이 줄어드는 과정이라고 볼 수 있다.
<사진 2>는 종골(발뒤꿈치뼈) 위쪽의 아킬레스 건의 초음파 영상으로 좌측은 단축으로. 우측은 장축으로 찍은 영상이다. 좌측에 보면 가운데에 빈 구멍이 보이는데 이 부위는 아킬레스건이 외부적 충격으로 끊어진 것이 아니라 단순 퇴행성 변화로 힘줄이 연하게 된 부위이다. 힘줄의 상태변화에 의해서 초음파를 덜 반사하는 구간이 만들어진 것이다.
그렇다면 왜 건이 스스로 손상이 되는 것일까? 대부분의 퇴행성 변화의 첫번째 과정은 허혈에 의해서 유발되는데, 그 이유는 건의 내부에 혈류가 적은 critical zone이 있기 때문이다.
건의 치료에서 혈류의 흐름이 정말 중요한 이유도 여기에 있다. 특히 건염, 힘줄염과 같은 경우에는 발목, 발이하의 조직, 손목, 팔꿈치 이하의 조직에서 많이 발생하는데, 신체의 중심에서 말초로 갈수록 혈관의 직경은 줄어들고 혈류량은 감소한다.
연구결과 건의 퇴행성 변화가 잘 일어나는 경우는 인체 내부의 질환을 동반하여 혈류순환이 저하된 경우가 많았다. 특히 대퇴사두근건, 슬개건, 손가락과 손목의 굴곡, 신전건, 후경골근건의 경우가 전신적 질환에 주로 영향을 받는다고 연구되었으므로 이 부위의 건질환이 오래간다면 전신질환를 확인해 볼 필요가 있다.
건손상을 구분하는 Clancy 등급
이런 건손상(건염, 건병증 등)의 등급을 명확히 나눈 것을 Clancy 등급이라고 한다. Clancy 등급은 1999년 Bonar에 의해서 수정이 가해져서 J, of Sports Med에 ‘Histopatho-logy of common tendinopathies - Update and implication for clinical management’라는 이름으로 발표되었다.
•첫째, 건내 퇴행 혹은 건증 (Tendinosis). 건 내부의 퇴행성 (흔히 나이, 미세 외상의 누적, 혈관의 손상이 원인)에 의해서 발생한다. 조직학적으로는 교원질의 무방향성, 분열, 그리고 점성 기반물질의 증가로 섬유 분열, 신혈관의 출현에 상관없이 혈관 공간과 세포의 증가된 돌출, 병소상 괴사나 칼슘 침착이 보인다.
•둘째, 건염 혹은 부분적인 파열 (Tendinitis or Partial rupture). 염증의 회복 반응이 있는 상태. 그러나 혈관 장애와 퇴행성 징후는 여전히 있다. 조직학적으로 찢어진 흔적, 섬유아세포와 근섬유아세포의 증식, 출혈과 육아발생 조직의 발생으로 인해서 퇴행성 변화 부위의 크기가 작게 보인다.
•셋째, 건주위염 (Paratenonitis). 단지 건 외부의 염증, 장소에 관계 없이 건주위는 활액막에 의해 감싸여 있다. 조직학적으로는 망상조직 내에 점액성 병변이 있다. 삼출물은 있을 수도 없을 수도 있으며, 병소의 섬유소 침착을 확인할 수 있다.
•넷째, 건내 퇴행이 있는 건주위염. 건주위의 염증이 건내부의 퇴행성 조직과 연결된 경우이다. 건 주위에 염증세포가 분산되어 있으며, 점액성 병변이 있는 건 내부의 퇴행성 변화를 확인할 수 있다.
그러므로 꼭 급성은 건염, 만성은 건증이라고 볼 수 없다. 내부에 퇴행성 변화가 없는 건염이 오래된 경우를 만성 건염이라고 부를 수 있으며, 건 내부 조직의 퇴행성 변화가 급성으로 발생한 경우는 급성 건증이라고 명명할 수 있다. 그렇다면 그 치료의 예후는 어떠할까?
(다음호에 계속)
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