'성실한 진료·기록·청구' 돼야
진료기록부는 심사시 중요한 증빙자료
심사는 심평원, 실사는 복지부가 주관

질문)진료기록부가 보험청구와 관련하여 어느 정도 중요한가?

답변)진료기록부는 의료기관 고유의 기본적 문서로서 보험청구업무와 관련하여 매우 중요한 증빙자료가 된다. 평소 진료의사는 진료내용을 상세하게 기록해 두어야 한다. 진료비를 청구할 때에는 반드시 진료기록부 기재내용을 근거로 하여 명세서를 작성하여야 한다. 의료사고나 보험기관에서 자료요구를 요청받을 때를 대비하여 필히 구비하여야 한다.

질문)상세하게 기재하여야 할 내용은 무엇인가?

답변)환자의 모든 진료내용(비보험 포함)을 기재해 두어야 한다. 주소(主訴) 증상, 상병명, 현병력, 과거력, 가족력, 四診, 체질특성, 변증과 처방, 경과기록, 시술 및 처치, 검사결과 등이 구체적으로 기재되어 있어야 한다. 재진시에도 내원일별로 진료내용과 처방, 변증과 경과기록 등을 반드시 기재(전자처방도 동일)할 수 있는 양식을 인쇄하여 사용하여야 한다.

질문)다시 문의하는데 보험청구와 관련된 기록만 있으면 되는 게 아닌가?

답변)보험급여와 관련된 내용 이외에 비급여 등 진료 전반에 대해서도 객관적으로 확인이 될 수 있는 수준의 진료기록부여야 한다. 부실한 진료기록으로 인하여 불이익을 당하는 경우가 있다. 충실한 진료기록부는 좋은 진료를 위해서도 필요한 게 아닌가?

질문)심사평가원에서 진료비 심사시 진료기록부를 제출해 달라는 경우가 있는데 사유는 무엇인가?

답변)공단에 보험진료비 청구를 하면 건강보험심사평가원에서는 통상적으로 1차 서면심사를 하게 된다. 좀더 심층분석이나 전문의학적 판단이 요구되는 경우 사안에 따라 ①진료기록부(의사소견서, 장기입원사유서 등 포함) 제출을 요구하거나 ②면담심사 ③전문심사 ④현지확인심사 ⑤현지조사 : 실사(보건복지부 : 이 경우는 현지확인심사나 수진자조회 과정에서 부당·허위 청구가 심대한 경우 의뢰받아서 함.) ⑥수진자 조회(공단) 등을 하는 경우가 있다.
특정한 의료행위의 적정성 여부와 고도의 의학적 심결이 요구되는 사례에 대하여는 중앙진료비심사평가조정위원회에서 심의 결정한다(7개 지원에는 의과, 치과, 한방분과위원회가 있음).

이상의 진료사실 확인 또는 심의시 진료기록부는 매우 중요한 증빙자료가 되고 있음을 유의해 주기 바란다.

한 가지 당부사항은 한방요양기관에 현지계도와 진료사실 확인이 필요하여 방문하는 한의심사위원과 심평원 직원에게 적극 협조해 주기를 당부드린다.

질문)심사나 위원회 심의시 부실한 진료기록의 사례를 알려줄 수 있나?

답변)한방분야의 대표적인 사례를 예시하면
①'주증상 1∼2개, 침(관), 직구, 오적산x3' 등 보험청구용 진료내용만 기재하고 청구
②구체적인 시술내용 미기재(혈명, 시술명 등) 또는 경혈시술을 하고 투자, 관절강내 수가로 청구
③상병명 미기재(대단히 많음)
④내원일별 변증시행과 경과기록 없이 청구용 시술종류만 기재하고 set 청구
⑤월청구액과 총진료건수가 타 기관에 비해 월등히 높은 요양기관에서 시술내용과 달리하여 높은 수가를 일률적으로 청구
⑥의사 Order 없이 검사료 청구 또는 변증과 상관이 없는 일부 상병(예 : 염좌 등)에 변증 또는 일부 상병과 관련 없는 검사실시 후 보험 청구
⑦보행 가능하고 vital sign이 양호한 환자를 장기 입원시키고 진료비 과다 청구
⑧3술(침·구·부항·침전기자극술 등)을 장기간 시술(침술은 경혈시술)하고 일률적으로 고가 수가 청구
⑨동일계 상병을 진료하면서 내원일을 달리하여 장기간 치료(10∼30일 이후까지) 하고 ' 〃 ' 혹은 '상동' 표시 또는 Repeat로 연속 기재하고 청구하는 등등이다.

결국 진료기록부 서식과 작성요령 부족 및 부실한 환자관리에서 이와 같은 현상이 발생되고 있는 것으로 보인다. 성실한 진료―기록―청구가 정착되도록 다같이 관심을 기울여 주길 당부한다.

자료제공 : 건강보험심사평가원