엑스산제 가미는 30% 이내 허용
질문)진료비 청구서에 환자본인부담금액란에 실제 받은 금액과 보험규정상 받아야 할 금액이 서로 다르게 되는 경우가 있다. 규정에 위반되는지 자세한 설명을 해달라.
답변)보험진료청구 할 때 사용하는 진료비명세서에 '환자본인부담금' 란이 있는데 여기에는 총진료비가 1만 5000원을 초과하면 총진료비의 30%를 받아야 하는데 예를 들면 총진료비가 1만 5200원인 경우 4560원을 받고 동액을 청구하도록 규정되어 있다. 본인 부담을 줄여줄기 위하여 1000원을 받았으면 명세서에도 1000원을 기재하고 청구해야 한다. 단, 이 경우 본인부담을 경감하여 환자를 유인한 것이 판명된 경우에는 심사기준에 따라 처분대상이 될 수 있다.
질문)환자의 진료시간을 줄여주기 위해 진료챠트에 약자를 쓰는 경우가 많다.
침은 A/T, 부항은 N-T로 기재해도 되는지?
답변)의사는 어떠한 경우 (응급 등) 일지라도 진료한 내용을 챠트에 자세히 기재하도록 의무화되어 있다. 자신이 진료한 사실을 객관적으로 확인할 수 있도록 구체적으로 기록, 관리해야 한다. 침 시술이나 부항을 시행했다면 시술명과 경혈명, 시술방법과 경과기록도 내원일별로 구분하여 기록하고 서명 날인해야 한다.
내원일에 상관없이 일률적으로 약자나 부호를 쓰는 습관은 시정되어야 한다.
질문)한방진료를 하면서 한약을 처방하는 경우가 많다. 한약첩약과 엑스산제를 같이 투약한 후 보험엑스산제를 청구해도 되는지?
답변)비급여인 첩약과 급여한약제제인 엑스산제는 같은 날 동시에 투약해서는 안 된다. 현행 급여규정에 따르면 비급여인 첩약조제시 그 환자의 모든 병태를 종합진단 하여 처방한 것이므로 보험엑스산제를 병용 투여하였다면 이중투약으로 간주되기 때문이다. 입원환자의 경우 첩약(탕제)을 투약한 날은 엑스산제 투약을 중단해야 한다. 외래인 경우에도 첩약 투여 치료기간 동안은 엑스산제를 같이 투여해서는 안 된다.
만일 부득이하여 진료상 투여하였다 하더라도 현행 규정상 청구대상은 되지 않는다.
질문)중풍으로 입원진료 중 합병증이 생겨서 엑스산제를 투약하고자 하는데 가능한가?
답변)중풍치료의 주치처방(한약)을 복용하는 동안에는 보험엑스산제를 투여하는 것은 보험규정상 인정되지 않는다. 꼭 필요한 경우에는 첩약을 일시 중단하고 엑스산제를 투여하도록 하고 침구요법이나 핫팩 등 기타 방법으로 chief complain을 해소하도록 보조요법을 쓰도록 해야 할 것이다.
질문)보험엑스산제를 많이 투여하는 한방요양기관이다. 처방을 가미하거나 변경해서 써도 되는가?
답변)보험엑스산제는 환자가 복용하기 편리하도록 68종 엑스산제로 구성된 56개 처방을 사용하도록 되어 있다. 다만 진료 중 처방의 변경이나 가감하는 것은 한의사의 고유권한에 속하는 것으로 가감처방(임의처방 포함)한 경우에도 청구가 가능하다.
질문)여러 증상이 있는 환자에게 빠른 치료를 위해서 2가지 엑스산제를 쓰고 싶은데 가능한가?
답변)보험 규정상 같은 진료일에 2가지 이상 기준처방 엑스산제를 동시에 투약하는 것은 인정되지 않는다.
다만 치료의 다양성을 고려하여 기준처방단미제 수의 30%의 범위 내에서 가감
(예 : 오적산 16종 중에서 4종까지 가미)을 허용하고 있다.
따라서 주증과 부증을 감별하여 주증에 쓰이는 엑스산제에 부증단미제를 가미해서 쓰면 된다. 꼭 쓰고 싶다면 날WK를 달리하여 상병에 따라 한 가지 엑스산제를 투여하면 된다.
질문)첩약 처방시 검사를 시행하고 검사료를 청구해도 되는가?
답변)경락기능의 이상여부, 맥의 허실, 장부의 허장성쇠를 확인하고 감별하기 위한 양도락, 맥전도검사는 질병진단을 위한 검사행위다.
다만 첩약 조제시의 검사는 첩약조제를 위한 진찰행위로 포함되고 있기 때문에 현행 보험급여규정상 산정할 수 없다.
따라서 첩약 투여시에는 검사료를 청구해서는 안 된다.
보험진료는 최소한의 비용으로 최대의 치료효과(Cost-Effective)를 거두자는 것이다. 의료보험의 기본정신은 제한적일 수밖에 없다. 무제한의 보험청구와 지급을 하자는 취지가 아닌 것이다.
자료제공 : 건강보험심사평가원
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