진료기록은 필기작성이 원칙
전자챠트 대행입력 주의…EDI 청구시 지급기간 단축
관절강내 시술은 강내 심자돼야
병·의원장부터 보험청구 숙지해야 권익보호

질문)한의사가 진료 후 진료기록부에 환자진료소견만을 기재하고 시술한 침시술명, 혈명, 상병명을 기재하지 않았다. 진료 후 진료기록부를 원무과 직원이나 부원장이 침시술명 및 혈명을 임의로 입력하여 청구한다면 인정되는가?

답변)진료를 행한 한의사는 의료법규상 진료기록부에 직접 환자의 주된 증상과 상병명, 시술한 내용 등을 상세히 기록하여야 할 의무가 있으며 작성된 진료내용도 객관적으로 확인될 수 있어야 한다. 따라서 진료기록부는 진료를 담당했던 한의사 이외에 부원장이나 직원이 대신해서 작성할 수는 없다. 다만 전산입력 등 단순보조행위는 직원의 도움을 받아 할 수는 있으나 진료의사 책임하에 입력하고 청구도 진료의사가 반드시 확인을 한 후 제출하여야 하며 대행자가 임의로 입력하여 청구하는 것은 인정되지 않는다.

질문)이때 부원장이 원장을 대신해서 침시술명과 혈명을 입력하고 사인했다면 보험청구가 인정되는가? 부원장은 보건소에 반드시 신고해야 하는가?

답변)진료기록부 작성은 일정한 양식으로 인쇄된(구체적인 진료내용이 구분된) 서식에 필기로 작성하는 것이 원칙이다. 최근 전자챠트를 이용해서 입력하여 보험진료내역을 보험청구하는 경향이 있는데 대부분 청구용 내역만 입력함으로서 진료비심사 등에서 문제가 발생하고 있으며 실제 심사과정에서 불이익을 당하는 사례가 적지 않다.

원장을 대신해서 부원장 등이 대신 입력하는 것은 바람직하지 않다. 요양기관내 의료인 변동이나 의료장비 증감시 즉시 관할 심사평가원에 반드시 신고하여야 한다.

보건소에 신고하는 것은 별도의 사항이다.

질문)간호원에게 침·구·부항 시술을 시켜 시술케 했다면? 안 된다면 왜 그런가?

답변)의료인은 면허된 이외의 의료행위를 할 수 없다. 침·구·부항시술은 한의사의 고유 진료행위이며 한의사가 시술을 다 마친 후 한의사의 지시와 입회하에 간호요원에게 발침이나 뜸기구 제거, 부항 제거 및 소독을 하게 할 수는 있다.

다만 간호사 등이 임의로 뜸이나 부항시술을 하는 행위는 면허된 이외의 행위로 간주된다는 점을 유의해 주기 바란다.

질문)진료기록부에 혈자리를 기록해야 하는 행위는 어떤 것이 있나? 가령 2체, 관절강, 투자, 간구, 습구, 전침 등도 모두 혈자리를 기록해야 하는가?

답변)진료기록부는 진료한 모든 내용이 기재되어 있어야 하며 반드시 진료기록에 의거하여 보험청구를 하여야 한다. 특히 한방의료상의 시술이 적응 경혈과 관련되는 경우가 대부분이므로 시술명과 시술경혈, 시술종류 등을 기록하여야 한다. 재진 내원시에도 진료경과기록과 함께 구체적인 시술내용이 기재되어 있어야 한다. 약자나 부호 또는 〃(상동) 표시는 삼가야 한다.

질문)본인부담금 수납대장은 비급여항목도 모두 기록해야 하는가?, 급여·비급여 항목 모두 기록해야 한다면 이유는 뭔가?

답변)요양기관은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제7조 등의 규정에 의거 요양급여계산서 부본을 3년간 보존하여야 한다. 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서 부본으로 갈음되므로 효력은 동일하다.
수납기록은 환자에게서 실제로 수납한 금액과 시술행위별 수납내역도 당연히 기재해 두어야 한다.

질문)EDI로 청구하면 어떤 점이 유리한가? 현재 EDI로 청구하는 한의원의 비율은? EDI는 어떤 절차를 거쳐 신청해야 하나?

답변)EDI로 청구하면 진료비 지급기간이 서명청구에 비해 훨씬 단축되므로 유리한 이점이 있다. 금년 4월말 기준으로 전체 한의원 중 68%가 EDI 청구를 하고 있으며 앞으로도 모든 요양기관(한방병원 포함)에서 EDI 청구를 하도록 의무화될 것이므로 서면청구기관은 이에 대비하여야 한다.
EDI 신청과 절차는 본원 정보개발부(02-705-6135)로 문의하면 된다.

질문)정부는 대행청구가 환자비밀 누설 및 보험재정 누수의 큰 요인이 된다고 했는데 의료인단체에게는 대행청구를 인정하겠다고 한다. 무슨 특별한 이유라도 있는가?

답변)대행청구기관의 대부분에서 부당청구가 이루어지고 있다고 하는 사실은 이미 알려진 바와 같다. 실제로 부당·허위청구로 보험재정에 악영향을 주고 있어 협회차원에서 자율시정사항의 하나로 개선책을 강구할 필요가 있다.
각 협회나 지부 책임하에 공공성있는 소규모의 대행청구방식은 그 필요성이 있으므로 공인된 대행방식은 인정되어야 할 것으로 보며 앞으로 보험정책에서 구체적인 방안이 도출될 것으로 본다.

질문)관절강에 시술할 때 3∼4㎝ 호침으로 자침한 후 청구하면 조정대상이 되는가? 관절강 시술시 특정한 자세를 유지해야 한다고 하는데 왜 그런가?

답변)특수침술의 다빈도 시술인 관절강내 침시술은 한방요양급여 중 시술료 사항에 명시한 바와 같다. 즉 관절강내까지 심부투침이 필요한 환자에게 상병의 정도에 따라 시술하는 특수침술의 일종이다. 환도혈의 경우 3∼4㎝ 길이 호침으로는 강내 심부투침 시술을 할 수가 없다. 자침자세는 측와 또는 복와 자세에서 대장침으로 시술하여야만 강내자입이 가능하다.
예를 들어 관절강내까지 자침의 심도는 한의학적으로 환자의 체질과 병태, 침술방법 및 난이도에 따라 시술하며 현행 수가에 관절강내까지 침이 자입된 경우에 산정하도록 되어 있다. (한방분과위원회 및 중앙진료심사조정평가위원회에서도 심결된 바 있음)

따라서 '환도'혈은 호침으로 시술한 경우 경혈로 청구하여야 함에도 관절강내시술로 청구하였다면 심사나 현지조사 등에서 조정대상이 될 수밖에 없다.
끝으로 한방건강(의료)보험의 내실화를 위하여 한방병·의원장부터 보험관련 제도와 규정, 청구방법 등에 대한 실무를 숙지함으로써 권익을 보호받을 수 있도록 스스로 노력해 주기를 바란다.

자료제공 : 건강보험심사평가원