한방건강보험의 심사업무를 담당하면서 요양기관의 건강보험 청구내역을 심사에 적용함에 있어서 발생되는 현실적인 문제와 학문적인 문제에 대해서 수년간 고심을 하다가 민족의학신문을 통해 건강보험에 대한 회원교육과 보험심사에 있어서의 문제점 등을 알릴 수 있는 좋은 기회를 갖게 되었다.
이번 기획연재를 통해 한방건강보험 심사제도에 대하여 종합적으로 검토하고 문제점과 개선점을 함께 나눔으로 회원들이 진료를 하고 청구함에 있어서의 청구오류도 줄이고 적정진료와 건강보험이라는 제도권 하에서의 한의학의 발전을 꾀하는데 조금이라도 도움이 되었으면 한다. <필자 주>
1. 서론
요양기관에서 청구한 건강보험급여비용을 심사함에 있어서 심사에 적용하는 기준은 크게 분류하여 복지부에서 고시하는 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙과 요양급여비용 산정기준, 복지부의 행정해석 및 심사지침, 진료심사평가위원회의 심의사례 등을 참고해 심사를 하게 된다.
따라서 급여행위를 환자에게 시행하고 그 급여비용을 청구하게 되는 의사의 입장에서는 위에 열거한 심사기준을 충분히 숙지하고 진료 및 청구에 임해야 할 것이다. 물론 기존의 심사기준이 100% 학문적으로 적정한 것이 아닌 경우도 있지만 의학의 발전에 따라 기준변경의 필요성이 있을 때는 수시로 기준변경을 시도하고 법적인 근거도 마련해야 할 것이다.
한 가지, 심사에 있어 이해하고 가야 할 것은 심사의 목적에 대한 것이다. 첫째는 의·약학적으로 인정되는 최적의 방법으로 경제적 / 비용 효과적으로 요양급여가 행해졌는지 여부를 객관적으로 / 공정하게 / 전문적으로 심사함으로써 불필요한 과다진료비 및 부당한 진료비용의 지급을 방지함이고, 둘째는 요양급여에 대한 사회적 책임과 국민의 의학적 보호기능을 수행함을 심사의 목적으로 하고 있다.
따라서 의사는 환자를 위하고, 질병을 퇴치하기 위하여 최선의 진료를 하게 되는데 이것이 심사자의 입장에서 보면 때로는 과다한 진료로 보여질 수 있는 소지도 있는 것이기에 비용효과적인 진료를 하다보면 경제성을 의식해 진료가 위축될 수 있는 부담이 발생한다.
이런 문제점에 대한 해결책을 고심하는 협회나 학회의 입장에서 보면 진료의 방법에 대한 연구가 필요하게 된다.
일정한 질병에 대하여 일률적으로 정하기는 어렵겠지만 객관적으로 인정받을 수 있는 진료임상지침 또는 가이드라인의 설정이 요구되고 투약에 대해서도 정확한 상병에 따른 투약을 유도하게 되는데 현행 한방건강보험 심사기준은 시술, 투약에 대하여 모두 정확한 임상지침이 세워져 있지 않아 청구하는 의사도 상병의 선택부터 어려움을 겪게 된다.
약이나 시술에 상병을 맞춰야 되는지, 아니면 상병에 따른 투약 및 시술을 해야 할지에 대한 갈등이 생기게 되는데, 특히 한방영역에 이런 어려움이 훨씬 많이 존재하고 있다는 것이 문제라 하겠다.
한의학적 특성상 객관화하기가 어렵다는 주장을 많이 하게 되는데, 물론 한의학적 타당성이 다분히 인정되지만 제도권 하에서 인정받으려면 한의학의 객관화와 검사 및 시술효과에 대한 유효성과 안정성 그리고 재현성을 인정받아야 할 것이다.
이것이 요즘, 근거중심의학을 표방하는 최근 의학계의 흐름이기도 하다.
앞으로 수 회에 걸쳐 언급하게 될 주요사항은 현행 적용되고 있는 고시 및 산정지침, 심사기준 등에 대하여 안내하고 실질적인 적용방법, 현장에서 벌어지는 문제점 그리고 그 개선방법에 대하여 구체적으로 언급하고 이에 대한 따끔한 충고도 수렴하려고 한다.
시대적 변화 속에서 건강보험심사평가원도 고객서비스헌장을 발표하면서까지 고객중심 즉 심평원의 고객이 되는 요양기관과 환자 등에게 신뢰를 받고 의견을 청취할 수 있는 경영혁신을 이루며 상당한 변화를 모색하고 있다.
심사평가원은 1개의 본원과 7개의 지원을 갖고 있어서 한방의 경우에 있어서는 본원에서 한방병원을, 각 지원에서는 지역별로 한의원 건강보험 심사를 담당하고 있으며 본원은 상근심사위원이 전담하여 심사를 하고 있고 지원은 서울, 수원지원을 빼고 대부분이 현장에서 진료를 담당하고 있는 한의사로 구성된 비상근심사위원(5인) 중에서 1~2인이 전문심사위원으로서 심사를 담당하고 있다.
심사위원은 심사직원이 심사를 하다가 의학적인 판단이 요구되는 심사 건에 대하여 직원의 의뢰서를 받아서 전문적인 심사를 담당하고 있으며, 심사적용이 어려운 경우나 이의신청 건 중 단독적으로 심사결정이 어려운 건에 대하여는 한방분과위원회를 개최하여 의학적인 심사방향에 대하여 토론을 하고 의견을 수렴하여 결정하게 된다.
대체로 비상근심사위원은 지역의 도지부 보험이사가 참여하는 경우가 많아서 지역한의사들의 의견을 수렴하거나 회의에서 결정된 내용 등을 홍보할 수 있는 좋은 경로가 되기도 한다.
심사기준에 대한 대략적인 사례나 기준은 심사평가원 홈페이지에 접속해 요양기관서비스>기준정보조회>심사기준조회 사이트에서 조회를 원하는 주제어를 입력하고 조회할 수 있다. 물론 각 지원의 한방담당 심사직원에게 직접 전화로 문의해도 된다.
앞으로 다루게 될 항목은 대략 1) 진찰료 2) 한방검사료 3) 시술료 및 처치료 4) 투약 및 약제관련 5) 100/100 및 비급여행위 6) 현지확인심사 및 현지조사 7) 한, 양방 협진 8) 상대가치점수 및 신의료기술 등이다. <계속>
필자약력
▲경희대 한의대 졸(85년) ▲강원 인제, 서울 강동구 보건소 근무 ▲강원 춘천 새생명한의원장 ▲현 건강보험심사평가원 한방상근심사위원 겸 한방의료행위전문위원회 위원장
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