半表半裏에 대하여
‘半表半裏’는 經方에서 중요한 개념 중의 하나이다. 「傷寒論」 제148조문에서 ‘半表半裏’에 대해 서술하고 있다.
“상한병이 5∼6일이 되어 머리에 땀이 나고, 약간의 오한증상이 있고, 수족이 차갑고, 심하가 팽만하고, 식욕이 부진하고, 대변이 딱딱하게 굳고, 맥이 세한 것은 陽이 약간 結해 있는 것으로 반드시 表證이고, 거듭하여 裏證이 함께 있는 것이다. 맥이 침한 것은 이증도 있다는 것이다. 땀이 나면 양이 약해지고 만일 완전히 음만 뭉쳐있다면 외증은 더 이상 없는 것으로 사기가 모두 안으로 들어간 것인데, 이를 병사가 반은 이에 반은 바깥에 있다고 부르는 것이다. 傷寒五六日, 頭汗出, 微惡寒, 手足冷, 心下滿, 口不欲食, 大便硬, 脈細者, 此爲陽微結, 必有表, 復有裏也. 脈沈, 亦在裏也. 汗出爲陽微, 假令純陰結, 不得復有外證, 悉入在裏, 此爲半在裏半在外也.”(「상한론」 제148조) 宋대 成無己의 「註解傷寒論」에서 ‘반표반리’ 라는 용어를 처음으로 명확하게 제기하였다.
앞에서 이미 설명했듯이 「傷寒論」이 책으로 만들어지기 전에 經方은 八綱辨證을 취하고 있다. 장중경이 표·리의 병위에 半表半裏라는 개념을 보충함으로 表, 裏, 半表半裏라는 病位觀이 성립되었고, 八綱辨證은 六經辨證으로 발전되었다.
‘正邪相爭學說’과의 연관성
‘正邪相爭學說’은 중의에서 중요한 이론 중의 하나이다. 예를 들어 ‘정기가 체내에 있으면 사기가 범할 수 없다. 正氣存內邪不可干’. ‘사기가 모이는 곳에 정기는 반드시 허해진다. 邪之所湊其氣必虛’ 등의 관점은 이미 많은 사람들에게 익숙한 내용이다.
「傷寒論」에서도 ‘正邪相爭학설’을 대량으로 취하고 있다. 인체의 발병 여부는 정기와 사기가 다툰 후의 결과에 달려있다. 정기와 사기가 체표에서 다투면 表證으로 표현된다.
‘열이 나고 오한하면 양에서 발병한 것이다. 發熱惡寒, 發於陽也’는 태양병으로 마황탕, 계지탕 등으로 辛溫解表한다.
‘열이 나지 않고 오한하면 음에서 발병한 것이다. 無熱惡寒, 發於陰也’는 소음병으로 마황부자감초탕, 계지가부자탕 등으로 强壯解表한다.
正邪가 체표에서 다투다가 정기가 사기를 이길 수 없게 되면 병사가 안으로 들어가게 된다. 이는 「상한론」 제97조에서 잘 설명하고 있다.
“혈기가 약해져 주리가 열리면 사기가 그 허함을 틈 타 안으로 들어가는데 옆구리 부위에서 정기와 다시 다투게 된다. 血弱氣盡, 理開, 邪氣因入, 與正氣相搏, 結於脇下” 이는 질병이 相傳하는 것은 체표에서 안으로, 즉 얕은 곳에서 깊은 곳으로 들어간다는 것을 설명하고 있다.
「傷寒論」이 책으로 만들어지기 전에 古人들은 표와 이로 병위를 나누어서 질병이 체표에 없으면 안에 있다고 여겼다. 그러므로 치료에 있어서도 汗法으로 낫지 않으면 下法을 사용하였다. 「傷寒論」에서는 이러한 부분을 비판하였다.
실제적으로 表와 裏 이외에도 半表半裏라는 병위가 있는 것이다. 장중경은 ‘半表半裏’ 라는 病位를 제기한 것과 동시에 그에 상응하는 치료원칙도 명확하게 제시하였다. 즉, 汗, 下法을 쓸 수 없으며, ‘和法’만을 사용할 수 있다.
三陽으로 예를 들면 太陽은 表, 陽明은 裏, 少陽은 半表半裏에 각각 속한다. 태양은 表證을 제거하는, 양명은 裏熱을 내리는, 소양은 半表半裏를 和解하는 방법으로 각각 치료한다. 증상을 살펴보면, 양명의 ‘胃家實’은 ‘열이 나고, 땀이 나고, 갈증이 나고, 맥이 大한’ 등의 증상으로 나타나는데 이는 裏熱 實證의 白虎湯證에 해당된다. 혹은 양명에 熱과 實이 함께 뭉쳐서 변비를 생기게 하는데 이는 承氣湯證에 속한다. 소양병의 제강은 ‘입 안이 쓰고, 목이 마르고, 눈 앞이 어지럽다. 口苦咽干目眩’인데 熱은 있지만 陽明熱 만큼의 고열은 아니다. 이런 경우에 小柴胡湯으로 치료한다. 소시호탕은 열을 내리는 黃芩, 표증을 해결하는 柴胡,乾薑, 中氣를 보하여 사기가 더 이상 안으로 들어가는 것을 막는 人蔘, 甘草, 大棗, 生薑 등의 약물로 구성되어 있다. 소양병은 태양병과 양명병의 중간 과정에 처한 것으로 병사가 소양병에서 제거되지 못하면 양명병으로 들어가게 된다.
少陽病은 半表半裏에 속하는데, 역대 의가들은 ‘少陽樞機’라고 하여 ‘삼양이 합병이 되면 소양에서 치료한다’는 관점들을 제기하였다. 이는 ‘半表半裏’가 위와 아래를 이어주는 중요한 병위임을 설명하고 있는 것이다. 병사가 半表半裏로 들어오게 된 주요한 원인은 ‘혈기가 약해져 주리가 열리면 사기가 그 허함을 틈 타 안으로 들어가는 것 血弱氣盡, 理開, 邪氣因入,’ 인데 이는 정기가 사기를 이기지 못한 결과이다.
그러므로 半表半裏를 치료할 때는 정기를 보해서 사기가 안으로 들어가는 것을 막아주어야 한다. 小柴胡湯에서 人蔘, 大棗, 甘草, 生薑이, 柴胡桂枝乾薑湯에서 桂枝, 乾薑, 甘草가, 烏梅丸에서 乾薑, 當歸, 人蔘 등이 이런 역할을 하고 있는 것이다. 이외에 半表半裏에 머문 사기가 직접적으로 나갈 출구가 없기 때문에 병사가 오래되어 熱로 化하는 증후가 자주 나타난다. 그러므로 이런 경우에는 半表半裏의 열을 瀉할 수 있는 약물들도 가미해준다.
半表半裏를 어떻게 진단할 것인가?
임상에서 전형적인 半表半裏證 즉, 소양병이나 궐음병의 主要提綱에 부합되는 병증은 바로 半表半裏로 확진할 수 있다. 예를 들어 임상에서 ‘가슴과 옆구리 부위가 팽만하고, 입 안이 쓰고, 목이 건조하고, 눈 앞이 어지럽고, 맥이 현한 胸脅苦滿, 口苦, 咽干, 目眩, 脈弦’ 등의 증상이 나타나면, 이는 소양병의 소시호탕증으로 진단할 수 있기 때문에 소시호탕으로 치료한다.
복잡한 병증 즉, 主要提綱인 조문내용으로 판단하기 어려운 경우에는 排除法을 사용할 수 있다. 半表半裏는 여러 장기가 함께 머물러 있는 곳으로 병사가 여기에 모여 있을 경우에는 하나 혹은 여러 장기에 영향을 미치게 되어 그에 상응하는 증후가 나타나게 된다. 이는 表證이나 裏證처럼 단순하지 않고 복잡·다양한 증후변화로 표현된다. 그러므로 表證이나 裏證처럼 半表半裏에 관한 개괄적인 제강을 제기하게 된 것이다. 소양병의 주요 제강인 “입 안이 쓰고 목이 마르고 눈앞이 어지럽다. 口苦, 咽干, 目眩”는 소양병증을 간략하게 개괄한 내용으로 실제적으로 半表半裏 陽證의 내용을 모두 개괄하고 있지 못하다.
궐음병의 주요 제강인 ‘궐음병은 소갈증이 나고, 기가 심장까지 상역하고, 가슴 부위에 통증이 나고 열이 나며, 배가 고프나 음식을 먹을 수 없으며, 음식을 먹게 되면 바로 회충을 토하게 되고, 설사가 멎지 않는다. 厥陰之爲病, 消渴, 氣上撞心, 心中疼熱, 飢而不欲食, 食則吐蛔, 下之利不止.’도 궐음병증을 간략하게 개괄한 내용으로 실제적으로 半表半裏 陰證의 내용을 모두 개괄하고 있지 못하다.
그러므로 임상에서 간간히 이러한 주요한 제강의 내용만으로 半表半裏證을 확진할 수 없는 경우가 있다. 이런 경우에 排除法을 적용할 수 있다. 즉, 병위에서 表와 裏證을 제하고 나면 半表半裏證으로 진단할 수 있고, 이에 더 나아가 寒熱과 虛實의 상황에 따라서 陽證에 해당되면 少陽病으로, 陰證에 해당되면 厥陰病으로 확진할 수 있다. 마지막으로 方證을 변별해주면 된다.
「傷寒論」에서 육경을 太陽病, 陽明病, 少陽病, 少陰病, 太陰病, 厥陰病으로 배열해 놓았는데, 삼양병에서 소양병이, 삼음병에서 궐음병이 가장 뒤에 서술되고 있다. 이는 표와 이는 임상에서 쉽게 판단할 수 있기 때문이다. 다시 말해, 表證과 裏證을 배제하면 자연히 半表半裏證에 해당되는 것이다.
치료사례
張씨, 여
초진일시 : 2010년 1월 15일.
가슴이 두근거리고, 숨이 가프고, 쉽게 긴장을 하는데 길게 숨을 내뱉고 나면 긴장감이 줄어든다. 힘이 없고 쉽게 피로하며 불면증에 시달리는데 밤중에 쉽게 깨고 한 번 깨고 나면 다시 잠을 들 수 없다. 하지의 통증이 발뒤꿈치까지 미치며, 땀이 나지 않고, 입 안이 마르고, 마음이 번조롭고, 생리주기는 정상이나 생리량이 적고, 사지가 차갑고, 대변에 간간히 血이 섞여 나온다. 舌質은 淡暗하고 苔는 薄하며 맥은 細하다.
분석 : 본 사례는 증상이 아주 많기 때문에 어떤 방으로 치료해야 할지 일시에 확정하기가 어렵다. 하지만 經方에서 ‘먼저 六經을 변증하고, 그 후 方證을 변별한다’라는 원칙에 입각하면 이 문제는 쉽게 해결할 수 있다.
일단 증상이 많기 때문에 排除法을 사용한다. 여기에 發熱과 惡寒하는 표증이 없고 변비나 대변이 묽은 이증이 없으므로 表證과 裏證을 배제할 수 있다. 그러므로 본 사례는 반표반리증에 해당된다. 여기에 입 안이 마르고, 마음이 번조롭고, 사지가 차고, 생리량이 적다는 증상으로 보아 血이 虛하고 鬱熱이 있는 것으로 판단하여 陰證에 속한다.
이를 종합하면, 본 사례는 半表半裏의 陰證, 즉 厥陰病으로 확진할 수 있다. 사지가 차고, 생리량이 적은 것은 半表半裏의 裏虛寒證에 속하고, 이와 동시에 鬱熱이 水飮과 함께 上衝하고 있기 때문에, 마음이 번조롭고, 가슴이 두근거리며, 숨이 가프고, 불면증 증상이 생기게 된 것이다.
따라서 柴胡桂枝乾薑湯에 當歸芍藥散을 합방하여 淸上溫下, 調和寒熱, 養血利陰 해준다. 柴胡 12g, 黃芩 10g, 花粉 12g, 生龍骨 15g, 生牡蠣 15g, 川芎 6g, 桂枝 10g, 乾薑 10g, 當歸 10g, 白芍 10g, 蒼朮 10g, 澤瀉 12g, 茯 12g. 7첩을 복용한 후 가슴이 두근거리고, 숨이 가프며, 불면증 등의 증상이 크게 호전되었고, 증후에 따라서 다시 처방하여 이주일 후에 제반 증상이 거의 없어졌다.
자료제공 / 후시수(胡希恕) 명가 연구실 펑스룬 교수
중국현지 연락 및 정리 / 옴니허브 학술부