1천5백만원 이상, 기관명칭 및 주소·대표자 성명 등 공표
허위청구 ‘건강보험공표심의위원회’ 구성추진

보건복지가족부는 최근 국민건강보험법 일부를 개정(제85조의 3 위반사실의 공표, 3월 28일 신설)하고 업무정지 또는 과징금 등의 행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위ㆍ변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 경우 그 위반행위·처분내용 등을 공표할 수 있다는 법적 근거(허위청구 명단 공표제)를 마련, 10월부터 시행에 들어간다고 밝혔다.

대상은 요양급여비용 허위청구 의료기관으로 허위청구금액 1500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 허위청구금액비율이 20% 이상인 의료기관으로 위반행위·처분내용·기관명칭 및 주소·대표자 성명 등이 공표된다.
이에 따라 복지부는 현재 국민건강보험법 하위법령 개정을 추진 중이며, 공표내용 및 절차에 관한 구체적인 기준을 설정할 계획이다.
또 공표여부 심의기관인 ‘건강보험공표심의위원회’를 운영할 예정이다.

■ 허위청구란

진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위를 말한다.
부당청구는 진료비청구의 원인이 되는 진료행위는 실제 존재하나 요양급여의 기준이나 진료수가기준 등 건강보험법령상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위이다.

■ 허위청구 유형

▲ 입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구한 경우
- 실제 입원한 사실이 없음에도 입원한 것처럼 청구하거나 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 청구
- 실제 입원한 일수보다 입원일수를 늘려 입원료를 청구하거나 외래에서 실제 내원한 일수보다 내원일수를 부풀려서 진료비를 청구

▲ 내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구한 경우
- 외래로 내원해 진료는 했으나 실제로 실시하지 않은 주사 및 투약, 검사 등을 실시한 것으로 청구

▲ 비급여대상을 전액 본인부담시킨 후 요양급여대상으로 청구
- 비급여 항목 진료 후 실제 존재하지 않은 질환을 진료한 것처럼 요양급여비용을 청구
- 비급여 항목 진료 후 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 청구
- 진료기록부에 증상이나 처치 등 진료내역에 대한 기록이 없는 경우 등

■ 한의원 허위청구 주요 유형별 사례

▲ 입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구한 사례
- 환자가 ‘요각통’, ‘비색’ 등의 상병으로 1일 또는 2일 내원했음에도 3~4일 내원한 것처럼 날짜를 부풀려 진찰료와 침술·부항·경락기능검사 등을 실시한 것처럼 진료비를 청구
- 대표자의 가족 및 지인이 실제로 내원해 진료받은 사실이 없음에도 ‘요각통’ 등의 상병을 진료한 것으로 진료기록부에 기재한 후 진찰료 및 시술료를 진료비용으로 청구

▲ 내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구한 사례
- 내원한 수진자에게 침전기자극술을 실제로 실시하지 않았음에도 실시한 것으로 침전기자극술을 청구
- ‘건각기’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 첩약과 한방건강보험기준처방약제만을 투여했음에도 실제 시술하지 않은 경혈침술 등을 실시한 것으로 청구
- ‘한성견비통’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 구미강활탕, 오적산 등의 의약품을 투여한 사실이 없음에도 투여한 것처럼 진료기록부에 기재한 후 청구
- ‘담음요통’, ‘수족탄탄’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 비급여 대상인 첩약만을 투여했음에도 한방건강보험기준처방약제인 갈근탕, 가미소요산, 인삼패독산, 내소산, 보중익기탕, 이진탕 등의 약제를 투여한 것으로 청구

▲ 비급여대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 청구한 사례
- 보약을 조제하기 위해 내원한 환자에게 비급여대상인 첩약을 조제해 주고 급여대상 상병인 ‘식적위완통’, ‘담음견비통’, ‘식체’ 등의 상병으로 진찰료 및 실제 실시하지 않은 침술료 청구
- 체중조절을 목적으로 내원한 수진자에게 식이섬유를 처방하거나 비만침을 실시하고 비급여로 징수한 후 ‘신허요통’ 등의 상병을 붙여 진찰료 및 실제 실시하지 않은 경혈침술료, 부항료 등을 진료비로 청구
- 배꼽, 귀, 입술 등에 미용목적의 피어싱을 시술, 비급여로 징수하고 ‘담음복통’, ‘통경’, ‘식울’, ‘간양상항’ 등의 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료를 청구

■ 한의원 주의사항

요양기관의 진료비 청구는 진료사실에 의거 진료기록부에 진료내역을 상세히 기재한 후 청구토록 해야 하고, 건강보험심사평가원에 진료비 청구 전 진료기록부 및 청구내역의 사전 점검을 통해 부당 또는 허위청구가 되지 않도록 주의해야 한다.
요양기관의 착오로 인해 부당 또는 허위청구 부분이 발견된 경우에는 심사평가원 관련 부서에 정정을 요청, 현지조사(실사)를 사전 예방하는 것이 바람직하다.
한편, 대한한의사협회는 최근 회원들에게 허위청구기관은 보호받지 못하고, 명단공개 등을 통해 요양기관에 치명적인 결과가 초래될 수 있다며 각별한 주의를 당부했다.
한의협은 조만간 현지조사 등 건강보험 관련 매뉴얼을 제작·배포할 예정이다.

정리 = 민족의학신문 강은희 기자