서양의학과는 EBM 접근방법 달라

사진설명-조기호 : 대한한의학회 국제교류이사, 경희대 한의대 교수

Ⅱ 연구방법

B. EBM의 배경(전회에 이어)

(3) 적용할 때의 과제문제점
임상역학상 EBM을 실시하기 위해서 동양의학에 적용한 경우의 과제에 관해서 고찰한다.

a) 대표성
동양의학을 적용할 때, 근거로 하는 대상자의 대표성 문제이다.
문제점 중의 하나가 동양의학이 적용되는 증례가 서양의학에서 치료효과를 기대할 수 없었던 증례만이 대부분 포함될 가능성이 있다. 현행 의료제도 중에서 종래의 서양의학의 치료법과 동등하게 적용되지 않기 때문에 적용자가 어려운 증례에 편중될 가능성이 있다.

b) 증례수
증례의 대표성을 확보하기 위해서는 약 100예 정도의 증례수가 필요하다. 이 증례수를 확보한다는 것은 매우 어려운 일이라고 생각된다. 이 해결방법으로서 증례등록제도를 확립하고, 학회를 중심으로 증례를 수집해가는 것이 바람직하다.

c) 통일된 적응기준
동양의학과 서양의학의 진단체계가 다르다는 사실에서 발생되는 문제점이다. 동양의학에서는 「同病異治」와 「異病同治」라는 서양의학과 다른 진단체계에 근거해서 개체의 상황을 고려해서 처방하고, 증상에 의할 뿐 개체의 문제를 고려하지 않는 서양의학과는 EBM의 접근방법이 다를 것으로 예상된다.

임상치료경험의 증례를 확보할 때, 동양의학의 진단기준이 적용되지 않는다는 사실이 염려된다. 해결책으로서 동양의학의 진단법이 보급되기를 기대한다. 동양의학의 진단체계가 보급됨으로써, 치료법을 적응시키는 대상자가 좀더 좁혀져 효과를 안정화시키는 것이 기대된다.

d) 치료법의 통일
동양의학 치료법의 특징으로서 치료대상자의 반응을 고려해서 투여량과 방법을 결정하는 것이다. 서양의학에서는 치료법으로서 약물의 투여방법을 일원적으로 결정할 수 있지만, 동양의학에서는 대상자의 개별성을 중시하고 있고, 대상자의 반응을 무시해서는 가장 적절한 치료법을 결정할 수 없다.

서양의학의 수법은 치료방법인 약물만에 그 요인을 추구하는 것이 가능하다. 이에 대해 동양의학의 치료법은 약물과 개체간의 협조에 의해 치료효과를 기대하고, 이 협조관계를 무시하면서 EBM을 검증한다는 것은 어렵다고 생각한다.

각 개인에 따라 치료량 등이 다르다는 사실에서 일정기간 투여하지 않은 안정된 상태에서 치료를 개시하는 방법이 고려될 수 있다.

e) 효과판정
서양의학에서는 약효판정에 임상검사 등의 객관지표를 사용하는 경우가 많다. 동양의학에서는 서양의학의 질병체계와 다르다는 사실에서 임상검사 등의 객관적인 지표를 사용하는 것이 어렵다. 진단체계가 서로 다르다는 사실에서 정확한 치료의 결과지표를 설정하는 것이 필요하다.

f) 무작위화
대상자를 치료군과 대조군의 2군으로 무작위로 나누는 것이 필요하지만, 투여량을 조정하는 등 무작위화에 지장을 주는 요인도 존재한다.

g) 대조군의 설정
서양의학에서는 적절한 대조군을 설정할 필요가 있다. 프라세보를 설정하는 것은 동양의학에서는 비교적 문제없이 실시할 수 있을 것이라고 기대된다.

대체의료중에서 손을 사용하는 방법(예를들면 침요법)에서는 손을 사용한다는 그 자체에 프라세보의 구별이 어렵고, 곤란해지는 경우가 많다.

C. 서양의학에 있어서 EBM

(1) 근거의 질
과학적 근거는 그때까지 발표된 정보의 질에 의해서 좌우된다. 가장 근거가 확실하고 신뢰성이 높다고 생각되는 것은 하나 이상의 RCT에서 이끌어낸 것이고, 다음에 非랜덤화대조시험, 코호트연구와 환자대조연구가 있게된다. 非대조시험일지라도 극적인 효과가 기대되는 것이라든가 복수의 시점에서 효과가 인정되는 것이 이 다음에 위치하고, 마지막에 전문가의 의견이 된다.

이와같은 사실은 RCT 이외는 모두 가치가 없는 것이 아니고, 그때까지의 연구 축적과 임상에서의 얻은 환경 등을 감안해서 그 시대에서 얻을 수 있는 최고로 좋은 자료를 근거로 하게 된다.

(2) 메타분석
메타분석은 복수의 연구를 집약함으로써, 좀더 확실한 근거를 작성하는 작업이다. 이 작업은 아주 비슷한 연구성과를 복수수집하여 총괄함으로써 보편적이고 확실한 근거를 도출하는 작업이다.

메타분석에는 몇 개의 단계가 있다.

① 임상과제를 설정함으로써 치료방법, 질환에 대한 정의, 대상자의 선정기준, 효과판정기준을 결정한다.
② 문헌데이터베이스에서 ①로 결정한 치료방법, 질환에 대한 정의, 대상자의 선정기준, 효과판정기준을 충족한 문헌을 추출한다.
③ 추출된 문헌에서 대상자수, 탈락자수, 유효대상자수, 유효자수, 오즈(odds)比(우열의 차, 신뢰구간)를 정리해서 일람표를 작성한다.
④ 정리된 대상자수, 유효자수를 합계하여 통합한 오즈(odds)比(신뢰구간)를 산출한다. 상세한 계산방법에 관해서는 부록표에 기재한다.

이상의 결과에서 메타분석으로서의 결론이 나온다.
< 계 속 >