국민건강보험공단(이사장 김종대)은 공단 쇄신위의 ‘실천적 건강복지플랜’을 통해 건강보험 지출관리체계에서 급여결정구조 및 청구심사체계 등 큰 틀에서의 개편이 이루어지지 않으면 건강보험의 지속가능성을 보장할 수 없다고 밝혔다.
현 실장은 “특히 의료행위·약제·치료재료 등의 보험급여 여부 및 가격결정 등에 있어서 보험자인 공단의 역할은 갈수록 취약해지고, 그 기능의 대부분을 보험 재정의 책임이 없는 심사기관을 통해 수행하고 있는 실정”이라며, “보험급여 여부를 결정하는 위원회의 구성을 보더라도 의료행위, 약제 등 6개 전문위원회(의료행위, 한방의료행위, 인체조직, 치료재료, 질병군, 약제급여평가위원회)에서 의료공급자 비중이 과반수가 넘는 논의구조를 가지고 있어 새로운 의료행위나 약제가 진입하기 쉬운 반면, 재정부담에 대한 인식은 부족해 급여로 결정된 항목들의 급여비가 당초 추정치를 크게 상회하는 결과를 낳고 있다”고 설명했다.
그는 또 “보험재정상황과 가입자 관점의 급여적정성 등이 최우선적으로 고려되는 급여결정구조로 개편되어야 할 것과 공단이 수행하기에 더 적합한 업무들에 대해서는 업무분장을 재조정해야 함”을 강조했다.
특히 “2000년 심평원 분리에 따라 마련된 현행 청구, 심사, 지급체계는 보험자가 아닌 심사기관이 의료공급자로부터 직접 진료비를 청구받고 보험자는 심사결정내역에 따라 급여비 지급만을 수행하는 왜곡된 구조를 탄생시켰다”며, “진료비는 지불책임이 있는 보험자에게 직접 청구하도록 개선하고, 보험자가 판단해 전문심사가 필요한 부분에 대해서만 심사를 위탁하도록 하는 등 절차 개선이 필요함”을 강조했다.
공단은 또 ‘실천적 건강복지플랜’에 담긴 과제 중 하나인 ‘노인장기요양보험 개선 방안’에 대해서도 발표했다.
염기선 요양기획부장은 “우리나라의 인정률(5.7%)은 OECD평균(12.1%)보다 낮은 수준으로 이를 2017년까지 전체 노인인구의 9.5%까지 확대할 계획”이라고 밝히고, “현재 1년 원칙에 예외적으로 2년까지 인정되던 유효기간을 최장 3년까지 연장하고, 유효기간 산정방식을 개선하여 국민 불편을 해소할 것”이라고 덧붙였다.
염 부장은 또 방문요양 서비스 질 향상을 위해 재가장기요양기관에 사회복지사나 간호사 등 전담인력을 배치, 주야간 보호서비스 이용 활성화, 의료적 치료필요성이 많은 어르신의 특성에도 불구하고 이용률이 2.2%에 불과한 방문간호서비스 이용 확대 등을 제안했다.
신은주 기자