바람직한 동료심사제도
신 창 록 (대한의사협회 보험이사)
현행 진료비 심사제도는 실질적으로 심평원이 주도하도록 되어있고, 학회는 형식적인 참여만 하고 있다는 문제점이 있다. 또 급여심사기준과 지침의 합리성 및 객관성이 다소 결여되었고, 심사기준의 잦은 변동으로 인한 심사업무의 신뢰성 저하, 급격하고 빈번한 정책변화에 따른 관리비용 증가 등이 문제점으로 지적되고 있다.
이에 따라 의학발전을 반영한 심사기준의 재설정과 전문학회 주도의 의학적 임상적 합리성 확보, 변동된 심사기준의 신속한 공개로 업무의 혼란을 최소화시켜야 한다.
바람직한 전문심사제는 모두 4단계로 1단계는 심평원 및 전문학회 공동으로 심사기준 설정, 2단계는 전산점검(청구 오류수정), 3단계는 심사직원에 의한 심사, 4단계는 전문심사위원에 의한 심사 등의 과정을 거쳐야 한다.
따라서 전문심사제의 활성화를 위해서는 심사기준 설정시 반드시 심평원과 관련 학회가 주도해서 결정해야 하고, 심사 사안에 대한 행정적 판단과 의학적 판단을 구분해서 의학적 판단이 요구되는 건에 대해서는 학회에서 검토된 의견을 심사지침으로 적용해야 한다.
또 객관적이고 공정한 심사를 위해서는 심사사례 등을 정기적으로 공개 배포해 심사지침을 요양기관이 충분히 숙지할 수 있도록 하고, 요양기관을 대상으로 진료비 심사와 관련된 전반적이면서 세부적인 심사지침을 안내·교육하는 프로그램이 필요하다.
정리 = 강은희 기자
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