이날 제3주제였던 ‘동료심사제도(Peer Review Organization)의 현재와 미래’ 발표 내용을 통해 선진 외국의 의료의 질 관리제도를 살펴보고 우리나라의 동료심사제도의 현재 및 미래를 조명해 본다. <편집자 주>
의사에 의한 심사 긍정 효과
외국의 동료심사제도
이 창 훈 (서울시의사회 부회장)
그동안 미국의 의료의 질 관리는 규제적이고, 의료의 질 자체보다는 의료서비스의 이용과 비용통제에 큰 비중을 두고 있었다. 최근에 와서는 이러한 방향에 변화가 생겨 의료의 질 지표를 강조하고, 지속적인 질의 개선에 초점을 맞춰 나가고 있다. PRO는 보건재정청(HCFA)과 계약을 맺고 감사를 수행하는데, 객관적 업적 기준에 근거해 계약을 체결한다.
HCFA는 PRO의 결정이 정확한지를 평가하기 위해 별도의 독립적 기관(Super PRO)과 계약을 체결하고 있다. 이 Super PRO는 PRO에 대한 전반적 평가를 하지 않고 단지 PRO의 의학적 결정이 정확한지만을 평가해 이를 HCFA에 보고하는 역할을 수행한다.
호주내 의료기관의 질 향상활동은 당연히 의무적으로 행해야 하는 활동으로 인지되고 있다. 대도시 소재 대규모 대학병원으로부터 지방소재 중소병원, 보건소, 외래수술 전문기관, 노인을 위한 주간보호센터까지 질 향상 활동 담당자가 있다. 급변하는 의료환경의 영향으로 효율적인 자원 활용과 환자 중심의 서비스를 제공하기 위해 기관내 질 향상 활동이 활성화되고 있다.
일본에서 병원 평가는 1995년 제3자 평가기관인 재단법인 일본 의료기능평가기구가 발족되면서 활성화되었다.
보험진료 점수표에 의해 그 범위에서 벗어나지 않는 것을 의학적 견지에서 심사한다. 지불기금 등 심사기관에서는 매월 10일까지 의료기관으로부터의 명세서를 접수하고, 접수된 명세서는 심사지불기관의 사무직원이 사무점검을 한다. 전원 의사에 의한 의학적 판단에 따른 심사가 이뤄지고 있으며, 의사에 의한 심사의 긍정적 효과를 보이고 있다.
독일은 병원과 개업의의 기능이 분화되어 있기 때문에 진료비 지불방식도 상당한 차이가 있다. 독일의 개업의에 대해 적용되는 총액계약방식은 보험의협회와 보험자단체사이에 총액계약을 체결하고, 각 보험자가 그 비용을 보험의협회에 지불하면, 보험의협회가 회원인 개별 의사에게 진료비용을 배분하는 방식이다. 병원 진료보수는 1건당 포괄불방식, 특별보수방식, 환자 1인당 1일 정액방식 및 기초요양비를 조합한 방식으로 보수액이 계약에 의해 결정되기 때문에 우리나라에서와 같은 진료비 심사개념이 없다.
프랑스 개업의의 진료비 지불방식은 원칙적으로 상환불방식이 채택되고 있다. 진료보수는 의사조합이 전국조직과 지불측인 피용자 질병보험금고연합회 등 전국조직에 의한 전국협약에 의해 정해진다.
입원의료의 공급주체인 병원의 진료비는 의사의 진료행위에 관한 비용(진료보수)과 그 이외의 비용(입원료)으로 구분되어 있으며, 그 결정방법은 병원의 종별(공적병원, 비영리사립병원, 영리사립병원등 3종류)에 따라 달라진다.
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